郭伟全 曾志豪 刘文锦
【摘要】目的比较集束克氏针与解剖钢板治疗锁骨中段骨折的疗效。方法纳入2012年7月～2013年10月40例锁骨中段骨折患者为受试对象，随机分为A、B两组各20例，A组采用集束克氏针治疗，B组采用解剖钢板治疗。对手术时间、住院费用等短期指标和骨折愈合、肩关节功能及并发症等长期指标进行评价。结果两组患者在手术时间、术中出血量及住院费用方面差异均具有统计学意义（p<0.05），两组患者在肩关节Constant评分及JOA评分方面差异均无统计学差异（p>0.05）。结论集束克氏针治疗锁骨中段骨折疗效确切，费用及手术创伤小，更适合于基层医院使用。
【关键词】集束克氏针解剖钢板锁骨中段骨折
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.08.020
锁骨骨折是临床常见骨折，受伤原因为直接暴力或间接暴力。儿童锁骨骨折或无移位的成人骨折，多采取“8”字绷带保守治疗，而对于已发生移位的锁骨骨折，多采用手术治疗。目前锁骨骨折治疗方法较多，解剖钢板与克氏针为主要的固定方法［1-2］。解剖钢板价格昂贵，手术创伤较大，而单根克氏针固定效能不足，无法控制旋转，且容易发生迁移，故我们提出了集束克氏针治疗锁骨骨折的方法，以期在保留克氏针优点的同时，克服其固定不足的缺点。我们共对40例患者进行了集束克氏针与解剖钢板治疗锁骨中段骨折的比较分析，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1一般资料
纳入我院2012年7月~2013年10月符合纳入标准的40例患者为受试对象，利用简单随机数字法分为A、B两组，各20例。A组患者采用集束克氏针治疗，B组患者采用解剖钢板治疗，两组患者在年龄、性别、受伤至手术时间等方面差异无统计学意义，基线一致，具体见表1。
1.2纳入标准
①有移位的或粉碎性的锁骨中段骨折；②闭合新鲜骨折；③同意参加本次研究。
1.3排除标准
①合并多发伤；②金属内置物过敏；③陈旧性或开放性骨折；④不同意参加本次研究。
1.4手术方法
1.4.1A组：集束克氏针内固定颈丛麻醉满意后，取仰卧位，患肩垫高，以骨折端为中心作一长约3~5 cm切口，切开骨膜，尽量少剥离。暴露并仔细清理骨折断端间的血肿及软组织，清晰显露两侧骨折断端的髓腔，观察髓腔大小，选用2~3枚0.8或1.0克氏针作为集束固定，但需在髓腔内保留一定活动度。巾钳夹持骨折远端，依次将克氏针从骨折端髓腔向肩峰方向钻入，直至肩峰后外侧皮肤，切开皮肤0.5 cm，将克氏针头拉至骨折断端平面，注意将针头用小力剪做成尖锐的斜面。复位骨折端，后将克氏针斜面针头钻入近端髓腔，直至近端皮质固定，肩峰处针尾折弯后放置皮下。若有蝶形骨折块，可用10号丝线捆扎；若为粉碎性骨折，不必强求解剖复位，骨折块需填入粉碎区域。生理盐水冲洗，关闭伤口。术后三角巾悬吊2~3 w，术后第2天上肢开始进行功能锻炼。
1.4.2B组:解剖钢板内固定麻醉满意后，取仰卧位，患肩垫高，头转向健侧，以骨折端为中心作一长约6~8 cm切口。暴露骨折端，骨膜下剥离，尽量保留与骨折块相连的软组织。若为粉碎性骨折，可用10~0丝线捆扎或用较细的克氏针临时拼合固定，将粉碎性骨折变为简单骨折，再行钢板内固定；或先将骨折两端解剖复位，并将解剖钢板放置于理想位置后，两把巾钳夹持固定，骨折两端拧入螺钉固定后，再将粉碎骨折块复位并进行捆扎。术后三角巾悬吊2~3 w，术后第2天即开始行上肢功能锻炼。
1.5评价指标
1.5.1短期指标比较两组患者手术时间、手术中出血量、住院费用及住院时间。
1.5.2长期指标患者术后每4周进行X线复查，观察骨折愈合情况及术后6个月内的并发症。于术后6个月行肩关节功能评价，主要为Constant评分［3］，JOA肩关节评分作为辅助［4］。因为Constant评分包括主观及客观两方面，能较为全面地评价术后功能。
1.6统计方法本文数据采用spss 13.0进行统计分析。计量资料采用均数±标准差记录，比较方法采用两独立样本t检验，计数资料比较采用检验。p<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1短期指标
两组患者在手术时间、术中出血量及住院费用方面差异均具有统计学意义（p<0.05），而在住院时间上差异无统计学意义（p>0.05），见表2。
2.2两组患者肩关节功能评分
Constant评分共包括疼痛、日常生活能力、肩关节活动范围及上肢力量，但两组患者在Constant细化评分及JOA评分方面差异均无统计学差异（p>0.05）。见表3。
2.3治疗效果
所有患者均得到了骨折骨性愈合，两组患者中各有1例发生了内固定松动，延长其悬吊时间，保守治疗后获得骨折愈合；解剖钢板组患者有3例发生了切口表浅感染，予对症处理后正常愈合，而集束克氏针组患者有1例在针尾处出现软组织激惹；解剖钢板组患者有3例发生了切口周围感觉障碍，而集束克氏针组只有1例，见表4。
3讨论
移位的锁骨中段骨折是否需要手术治疗仍是一个有争议的问题。早期报道的结果显示，锁骨骨折保守治疗的不愈合率约为1%，而手术治疗的不愈合率是其3倍［5］，而且有学者报道了保守治疗的患者满意度也是很高的［6］。但近来的报道显示，移位的锁骨中段骨折手术治疗效果在愈合率和并发症方面均优于保守治疗［7,8］。最近的一篇meta分析结论为与保守治疗相比，手术治疗移位的锁骨中段骨折在骨不愈合、畸形愈合及并发症方面具有明显优势［9］。
目前针对移位的锁骨中段骨折的手术方法也是多种多样，例如弹性髓内钉［10］、克氏针［2］、解剖钢板［1］及锁骨钩钢板［11］等。锁骨的解剖形态为S形，其全长均位于皮下，可直接触及。但是锁骨在各个部位的粗细及形状均各不相同，锁骨外侧凸向后方，内侧凸向前方，中间呈圆柱形而且最窄。由此可见，锁骨骨折对固定器械的要求非常高。由于锁骨钩钢板容易引发肩峰骨折和脱钩，故解剖型钢板更适合于锁骨骨折，因为它可以根据需要进行塑形，达到更贴合骨面的效果。锁骨的髓腔比较狭小，弹性髓内钉固定的手术要求较高，且锁骨的S形结构不利于操作。单根克氏针固定手术创伤小，便于取出。但其具有不可忽视的缺陷，一是固定效能不足，单根克氏针不可能在每一个应力平面都得到有效的固定，患者不能进行早期功能锻炼；二是容易发生滑脱，无法抗旋转，造成固定失效，骨折延迟愈合，而且有滑入胸腔或迁移致损伤臂丛神经的可能［12］。以上固定各有优缺点，加之基层医院对经济因素考虑较大，故我们提出了集束克氏针治疗锁骨骨折的方法。集束克氏针即采用2~3根较细的克氏针填塞锁骨髓腔，在保留单根克氏针优势的基础上增强其旋转控制能力，提高固定效能，且经济有效。另外，克氏针弹性较好，术后发现畸形可随时手法矫正。
本文比较了集束克氏针与解剖钢板治疗锁骨中段骨折的疗效，结果显示集束克氏针在手术时间、术中出血量及住院费用方面明显优于解剖钢板，而在肩关节功能方面，两者无明显差异。这就说明了集束克氏针的效果与解剖钢板相当，但其费用及手术创伤更小，但需注意术后复查，若发生成角畸形需及时纠正。
综上所述，集束克氏针治疗锁骨中段骨折疗效确切，费用及手术创伤小，更适合于基层医院使用，但其长期疗效及并发症尚待进一步考察。
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