摘 要：目的：分析清远市三甲医院在广东省第三方药品电子交易平台采购模式下药品短缺的原因，寻找缓解清远市药品短缺现象的对策。方法：回顾性分析清远市三甲医院2017-2018年短缺药品情况，采用Excel对短缺药品的药理分类、最小使用单位购进价格、短缺原因进行分析汇总。结果：2017-2018年发生药品短缺共53个，其中神经系统类药物短缺发生最严重，占18.87%；最小使用单位购进价格<5元的药品最易发生短缺，占69.81%；原料短缺造成的药品短缺最多，占30.19%。结论：优化药品招标采购政策，积极推进清远市药品集团采购，加强供应链的调控，完善短缺药品上报工作，医院采取适当措施，可缓解药品短缺现象。
关键词：广东省第三方药品电子交易平台;药品短缺;原因;集团采购;对策;
清远市地处粤北山区，经济收入不高，药品价格是患者用药考虑的重要因素。然而，当药品出现短缺时，替代品往往价格昂贵，除了会增加患者经济负担外，替代治疗方案也可能会影响治疗效果，加剧了看病难、看病贵的问题。有研究发现，多数药品短缺发生具有区域性、一过性，不具有全国短缺特征[1,2]。因此，笔者结合清远市实际情况，保障药品供应，探索现行广东省第三方药品电子交易平台采购模式下清远市药品短缺原因及对策很有必要。本文以清远市2所三甲医院2017-2018年药品短缺问题作为调查对象，对广东省第三方药品电子交易平台采购模式下药品短缺的原因进行分析，寻找缓解该地区药品短缺现象的有效对策，保障药品供应。
资料与方法
以问卷调查的形式统计清远市2所三甲医院2017-2018年发生短缺的药品，调查内容包括：短缺药品名称、剂型、规格、最小使用单位购进价格、生产厂家、批准文号、药理分类、采购方式、短缺时间和原因。在本调查中，对短缺药品进行如下定义：2017-2018年，医院发送药品采购订单后，连续>1个月无法供应，导致对临床治疗造成不便或者严重影响的药品。
方法：汇总回收的有效调查表2份，采用Excel录入短缺药品各项信息，标准化处理短缺药品数据，按药理分类、最小使用单位购进价格、短缺原因等对短缺药品进行相应的分类、汇总，结合当时状况进行结果分析。
结果
短缺药品的药理分类、品规数量：药品药理分类按2022年国家药品信息标准库分类系统(ATC)大类划分，其他中药制剂划归为中成药。见表1。
表1 短缺药品药理分类、品规数量
讨论
短缺药品的分布特征：采集到的短缺药品共有12种。其中，神经系统药物短缺最为严重，如劳拉西泮片，因工厂厂址变更，药厂认证制度改造，无法正常供应。中成药缺药情况也较为多见，可能由于组成中含多种中药材，成本易受到各种中药材原料价格变化影响，如妇科止带胶囊，因原料价格大幅上涨，生产工艺提升等原因停止生产。杂类只有氯解磷定注射液出现短缺，该药用于有机磷中毒解救，为广东省第三方药品电子交易平台急(抢)救药品目录药品，日常用量少，但仍会出现短缺。调查发现，各种类型的药品均有可能发生缺药。
首先，最小使用单位购进价<5元的药品最易发生短缺，如苯巴比妥片为广东省第三方药品电子交易平台新低价药品，价格仅为0.03元/片，因原料货源紧张，无法正常供货。其次，价格10～50元的药品较易发生短缺，如：注射用尿激酶，因原料短缺造成货源不稳定。本调查未出现购进价>100元的短缺药品。见表2。最小使用单位购进价处于低价格区间的短缺药品占比大，高价格区间的短缺药品占比很小，由此推测，价格与药品短缺可能有一定关联。
表2 短缺药品的价格分布(元)
因原料短缺造成的药品短缺最多，如大黄碳酸氢钠片，由于环保原因，政府强制原料厂家停产、减少该产品的原辅材料，导致原辅材料货源紧张，该产品原料在国内为独家生产，因此未能生产。厂家停产次之，如注射用水溶性维生素因厂家停产，短时间内无法供应。原料成本上涨厂家拒绝供货，如小柴胡颗粒，为广东省第三方药品电子交易平台竞价药品，因原材料成本上涨，无法按中标价供应而停供。用量少，配送企业不愿配送，如注射用夫西地酸钠，厂家需整件发货，医院用量少，配送企业无法备货。厂家销售渠道变更，如去氧孕烯炔雌醇片，厂家只供应零售药店。厂家产能不足，如硝酸甘油片，厂家货源紧张，配送企业备货困难。见表3。由此可见，药品短缺涵盖药品供应链生产、流通、销售各环节，任何一个环节出现问题，均可造成药品短缺的现象。
表3 药品短缺的原因分类
广东省第三方药品电子交易平台采购模式下的药品短缺状况：根据《广东省医疗机构药品交易暂行办法》规定，药品按类别实行分类交易，其中，最主要的两种交易方式为竞价和议价。对于竞价品类，医疗机构只能遴选拟使用药品的通用名、剂型、规格和质量层次，不能指定特定的生产厂家。各医疗机构须按照规定的时间在交易平台填报本单位需要采购的药品数量，交易平台每季度对全省医疗机构报量情况进行汇总，最后由竞价中标的药品厂家负责供应已报量医疗机构的药品。广东省第三方药品电子交易平台药品基于服务全省医疗机构构建，可满足全省医疗机构基本用药需求，药品覆盖面广，参与厂家多，根据“价低者得”的竞价方式成交，可以让药品交易回归市场[3,4]。2017年，交易平台公示的新一轮广东省医疗机构药品交易产品目录分组显示，参加交易的药品有将近43 000个。通过充分的竞争，以量换价，有效降低了药品的采购价格，为患者治疗的节约成本，节省医保资金。但是，由于药品招标采购政策对低价药品的保护不够，偏重低价者得的方式，大大压缩了生产厂家的利润空间，使大部分优质的厂家因利润不足退出招标[5]。一些低价中标的厂家可能会因为利润过低或亏本原因减产甚至停供[6,7]。
缓解药品短缺现象的对策：建立动态调整入市价的药品交易机制。交易平台入市价划定为药品制定了准入门槛，虽然可以保证药品以较低的价格成交，但是药品与其他商品一样，价格会随生产成本、市场供需等因素制约而发生波动，过低的成交价反而会损害厂家的合理利润，打击厂家生产的积极性，最终可能导致产品减产或退市，进而影响药品供应。利润空间的压缩还带来另外两方面负面影响：一方面药品质量难以保证；另一方面使药品研发和创新受到限制。药品价格的下降应该由政策引导企业发展，生产厂家通过扩大规模、优化工艺、降低成本等实现。应该积极开展药品短缺预警工作。尤其是医疗必需药品的单一来源制造商，必须提前6个月上报生产中断信息。建议将原、辅料和药品生产企业一并纳入报送范围，企业须提前上报具有潜在停产风险的产品信息，相关主管部门获释后可提前介入，采取必要应对措施，降低缺药发生风险。系统应定期发布短缺药品信息、解决状况、替代品采购途径、企业联系人等，提高医疗机构应对效率。
综上所述，优化药品招采政策，继续推进药品集团采购，使药价回归合理水平，提高生产及配送企业积极性。国家应加强药品供应链的调控，必要时实行定点生产，稳定原料和药品生产供应。完善短缺药品上报工作，积极开展药品短缺预警，降低缺药发生风险。医院采取适当措施，均可缓解药品短缺现象的发生。
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