摘要：目的系统评价移动学习在医学教育中的有效性。方法检索PubMed，embase，ERIC，SCI和SSCI和Cochrane自2000年到2014年涉及医护人员的医疗和教育移动学习有效性的文章。使用Cochrane“偏见风险”工具进行评估质量，纳入研究的异质性仅允许进行叙事综合。结果共搜集208篇文章，并对11项随机对照试验进行分析。在11项研究中，7项研究表明，当应用移动设备进行学习时，其临床知识和技能得到有效的提高。而4项研究表明移动学习与使用传统教学方法或自学组的效果没有显着差异。结论移动学习可提高临床知识和技能，提供新的学习方法，鼓励“随时随地”学习，促进医学教育的公平性。但一些研究认为，移动学习仍然等同于传统教学效果。
关键词：移动学习；移动设备；医学教育
作者：周颖1，杨阳2，柳琳璠3，曾志嵘4
1珠海市疾病预防控制中心办公室，广东珠海519060；2贵州医科大学附属医院医务处，贵州贵阳550001；3北京大学人民医院党委院长办公室，北京100044；4南方医科大学卫生管理学院，广东广州510515
自21世纪以来，随着移动技术的发展，移动学习的实践和经验正在蓬勃发展［1］。与传统教学和传统基于网络的学习相比，移动学习提供移动设备（如个人数字助理或PDA、智能手机和手机、掌上电脑、掌上电脑和个人媒体播放器）的教育内容或学习资料，并提供机会随时随地学习［2-3］。研究报告表明移动学习已应用于各种学科和课程，包括人文科学、社会科学正常科学、正规科学以及专业和应用科学［4-5］。近年来，移动设备也因为许多潜在功能而被迅速用于医护专业学生或其他卫生专业人员的教育［2，6］。此外，现在越来越多的医生、居民、护士和医学学生使用智能手机、iPad、电子书和手持平板电脑等移动设备［7-8］，特别是一些西方国家医学生、医护人员的智能手机持有水平较高［9-10］。医学教育复杂化，需要继续教育和终身学习，在许多医疗课程、技能培训、病人护理活动或其他教育计划中，移动学习可应用于不同目的。这一领域的快速发展对于医学教育工作者来说，了解医学教育中移动学习潜在的有效性显得较重要。目前的相关研究，大多数进行了传统的叙事评论，很少有相关的随机对照试验（RCT）。虽然一些荟萃分析提供了关于移动设备和软件在临床实践或医疗保健方面的丰富资源，但大多数并不提供有关医学教育的信息［12-14］。很少有研究集中在手持计算机的医学教育中，研究主要探讨了手持式计算机在医学教育中的潜在功能或局限性，而无需评估移动设备在医学教育中的有效性。Anna［15］系统评价中分析医学教育中使用PDA，但这一系统评估中的文章发表于1993～2004年，且仅搜索了MEDLINE数据库，缺少最新信息。因此，本研究的目的是通过系统评价方法获取较高质量的证据综合医学教育移动学习的有效性，并从更多数据库中对以前的相关RCT提供更全面的分析。本文希望为相关研究人员、政策制定者、教育负责人以及其他利益相关者对移动学习运用于医疗和护理教育提供决策依据。
1资料和方法
1.1文献纳入排除标准
纳入标准：（1）研究类型：随机对照研究；（2）研究对象：医务人员，住院医师、实习生或医学生；（3）研究借助移动设备为教学方式来促进临床技能、信息获取或临床决策等方面知识和技能的掌握；（4）研究对照组为无干预或传统教学方式；（5）语言限定为英文。排除标准：只包含摘要或综述的文献。检索文献时间为2000年到2014年。本系统评价在PROSPERO注册，注册号为CRD42015016361。
1.2检索策略
检索数据库：Medline，Embase，EducationResourcesInformationCenter（ERIC），ScienceCitationIndex，SocialScienceCitationIndex（SCIandSSCI）和CochraneLibrary。关键词为“mobilelearning”，“medicaleducation”，“nursingeducation”，“randomizedcontrolledtrial”和其他移动设备名称的表达。
1.3文献筛选
分别由2人阅读研究题目和摘要并结合纳入排除标准来确定文献进行进一步筛查。所有潜在相关文献再由2人分别阅读全文判断。当判断出现分歧时，通过咨询第三方进行决定。
1.4数据收集
数据由2人分别从纳入文献中提取并以表格形式记录。所提取的数据为：第一作者、发表文章年份、研究者所在国家、研究主体、研究干预措施、对照组、实验结果、结果数据类型、主要的发现。当判断出现分歧时，依旧通过咨询第三方进行决定。提取数据时，若相关数据缺失，则联系原作者获取原始数据。
1.5文献质量评估
偏倚风险评估通过2人分别使用Cochrane偏倚风险工具测评［16］，当判断出现分歧时，通过咨询第三方进行决定。
1.6结果综合
因纳入文章数据异质性无法进行统计学综合，因而采用叙述性综合方法来总结效果。本系统评价严格依据PRISMA声明报告范式。
2结果
2.1文献检索结果
本研究共检索208篇相关文献，其中49篇数据库间重复被排除，最后159篇纳入进一步评估。129篇通过阅读标题与摘要排除，其余19篇通过阅读全文并结合纳入排除标准排除，最后11篇纳入可进行叙述性综合（图1）。
2.2纳入研究的一般情况
定性合成中包括的11项研究主要在最近5年进行，4篇美国文献［17-21］，2篇英国文献［21-22］，2篇中国（甘肃和台湾）文献［23-24］，1篇德国文献［25］，1篇新西兰文献［26］和1篇韩国文献［27］，11篇文章共纳入844位研究对象（表1）。10项研究的参与人数相对较少，只有陈［24］的研究有479个研究对象。10项研究采用并行设计，1项研究随机将22名医学生分组。其中6项研究调查了手机的使用情况，4项研究iPod，1项研究PDA，1项研究上网本，用于学习不同的医学知识和技能。在11项研究中，实验组为借助眸中移动设备学习，对照组为传统教学方法或自学。主要结果是关于知识和绩效的连续数据或二进制数据。主要通过选择题测试、录像观察或问卷调查等方法研究研究对象在不同学习方法下知识和技能的提高。
2.3偏倚风险
经过Cochrane偏倚风险工具测评，对纳入的11篇文献进行质量评估，其中6篇采用电脑和信封随机产生，3篇进行了随机隐藏，7篇对结局评价者施盲。所有纳入文献结果数据完整无报告偏倚（图2～3）。
2.4定性综合
在纳入的相关研究中，主要研究结果为提升医务人员和医学生的各种临床技能和医学知识，最终结果有9项研究显示干预组与对照组差异有统计学意义，2项研究差异无统计学意义。将研究综合分析，大多数卫生工作者和学生拥有至少1个移动设备，他们认为移动设备容易使用并具有极大优点，借助移动设备可以更有效地提高医务人员的临床知识和技能，提供了一种适应医学学习环境的新的学习方法，它鼓励医学生和其他健康工作者随时随地学习，辅助临床决策来降低医疗风险。与传统教育相比，移动学习更具有实用性和灵活性，移动设备可以随时随地捕捉和发送医疗视频、图片和临床指南等其它专业信息给用户。相比之下，许多传统的说教式的教学一般需要30～60min，而移动学习模块可以浓缩到10min，并可以随时暂停和重看［20］。移动学习可以为学习者在学习、工作和生活中营造积极的医学教育学习环境，而不是限制在预定的环境中，例如电脑屏幕前、宿舍和课堂上。此外，还通过移动通信技术来传送文本、视频和图像以提供医疗支持和教育培训，为偏远地区的医务工作者传播医疗知识和教育，促进了不发达国家医学教育的公平化。虽然一些研究认为移动学习的效果与传统教学方式相比并无差异，但移动学习能更好地满足学习者个性化的学习需求。最后，研究也发现尽管移动设备发挥的作用与日俱增，但不能完全代替教师在实际教学中的角色，学生需要教师面对面的鼓励和激励，过度依赖移动设备会缺失面对面交流的亲和力。针对移动设备在医学教育领域的作用和效果，一些研究曾针对某种移动设备在医学教育方面的运用效果［12-14］。Kho［15］的研究有关1993～2004年个人数字设备在医学教育中的效果，经过对67篇纳入研究整理和分析，发现大部分的医学生认为个人数字设备有利于促进他们的学习效果和技能的提升。这个结论与本研究中系统评价所得结论基本一致。
3讨论
本研究发现，关于研究医学教育中移动学习的有效性的的RCT文章相对较少。在纳入本系统评价的11项研究中，其中7项研究表明，当应用移动设备进行学习时，研究对象的临床知识和表现得到有效改善，并且提供了新的学习方法，能够适应医学或临床学习环境，鼓励医学生和其他卫生工作者在任何地方随时学习，促进了医学教育的普及和公平，特别是欠发达地区。Chu［28］和Phillippi［11］研究表明，移动设备可作为医疗教育工具、资源指南和患者护理的辅助工具。Ozdalga［29］对智能手机在医学和教育领域的作用进行了评估，移动设备在医学教育上有较大潜在用途。而其中4项研究结果表明，尽管它为学习者提供了个性化的学习体验，移动学习仍然等同于传统的教学方式的效果。
3.1实践建议
在将移动学习运用于医学教育中时，学习者偏好和接受程度是不同的，Wu［23］研究发现，实验组的学生对PDA系统界面的接受程度不同，这可能是由于学生本身使用移动设备的不同经验所致。这意味着学习者过去使用移动设备的学习经验将会影响学习者对移动学习的偏好和接受度。移动设备确实具有使课堂活泼有趣的能力，但还有许多其他因素应该考虑，首先，移动设备需要被用在“适合的目的”［23］，移动设备是否可以在所有的医疗课程和不同的学习目的使用还需要进一步的研究。医学教育工作者应该根据自己的经验和实际需求创建、设计和组织移动学习活动。同时，移动设备也有不可避免的缺点，如机械故障，缺乏人性化的关注和团队协作［30］。此外，当移动设备参与学习时，会出现分心或不道德行为的可能性，这需要教师及时控制［31］。教师也要积极应对移动学习的趋势，主动了解和学习借助移动设备教学的方法和技术，更专业地引导学生正确使用移动设备［32］。同时移动设备不能实现教师和学习者之间的拉近距离的面对面交互，因此，教师的面授和辅导作用不能被全盘否定［2］。学生在临床环境中使用手机等移动设备辅助学习时，要非常注意协调自身与临床教师及患者之间的关系，尤其要得到患者的理解，这样才能树立自身在患者心目中的良好专业形象［33］。但总体来看，智能手机等移动设备对医学教育的积极意义大于消极影响，而且能有效并高效地促进医学教育［34］。
虽然移动学习可以在一定程度上促进教育资源的普及和公平，但移动学习的基础设施建设是根本问题。然而，发达国家相关研究表明，教育资源在某种程度上分配不均衡，例如Pimmer［31］的研究探讨了发展中国家移动技术影响医学教育整体发展的重要作用。在普及推广过程中，需要投入更多的人力物力资源，这需要国家的财政支持。这也意味着未来经济发展和政府关注度将对移动学习的普及产生持久的影响，这也是提高医学教育中学习心理研究数量和质量的保证。原始研究的数量和质量不足也表明，医学教育中的移动学习仍在发展中，需要更多的研究人员和教育工作者进行医学教育，以提高循证教育的意识来设计和执行这种研究，只有这样才能提供更多的证据支持决策。
3.2优点和局限性
本研究从更多的数据库中进行系统评估，重点关注移动学习对医疗和护理教育的有效性。对于医学教育者在相关研究方面进行有所帮助。但是，本研究中很可能存在潜在的限制和偏见。首先，本研究搜索的文章总数有限，可能由相关的高质量研究数量有限所致，由于本研究仅通过手动检索且仅限制英文发表的文献，可能错过未发表的文献或其他形式的灰色文献。另外，本研究向一些作者联系要求提供文章没有提到的数据，但分析所需的大部分信息依然有限，信息尚未完全包含在这些文章中。本文纳入研究的文献都仅在相当短的时间内观察了研究结果，还需要进一步探索移动学习的长期影响。此外，11项研究包含不同种类的参与者、研究主题、移动设备，结果测量和数据类型导致的异质性，仅允许进行叙述性总结。所有研究由于盲法的实施困难导致高风险偏倚。
3.3进一步的研究
本研究应探索更详尽的搜索方法并包括所有的语言，希望可以鼓励更多的教师和卫生专业人员设计和进行相关研究，以评估移动学习在医疗和护理教育方面的有效性。同时，希望提高未来研究的质量，如“盲目参与者”，详细说明试验过程，并对干预进行更长时间的观察，究竟更适合什么样的学习对象，什么样的学习目的和什么样的教学环境，这些将是至关重要的。进一步的研究需要教育工作者和研究人员更多关注以及政府支持。此外，由于学生的学习能力或学习偏好和早期学习经验将影响学习成果，未来研究应调查哪些主体更有可能从这种学习方式中受益。同时，随着技术的发展，移动设备的自身的软硬件也要不断改进。
本研究通过11篇RCT综合了医学教育移动学习的有效性。与传统教育相比，移动学习可以更有效地提高卫生工作者的临床知识和表现，并提供一种适应医学或临床学习环境的新的学习方法，鼓励医学生和其他卫生工作人员随时随地学习降低医疗风险，促进不发达国家医学教育的普及和公平。虽然有研究认为移动学习效果相当于传统教学，但仍然为学习者提供了个性化的学习体验。总而言之，移动学习不能完全取代教师的角色，但随着技术的飞速发展，支持未来医疗和护理教育具有很大的潜力。