张 瑶 冯士云 赵 勇
吉林大学第一医院胸外科，吉林长春 130021
[摘要] 目的 对新辅助放化疗食管癌患者围手术期呼吸道的并发症及预防措施进行总结，并针对并发症提出相应的护理对策，为降低围手术期的并发症提供指导依据。 方法 选择该院2012年2月—2014年1月收治的92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者，随机均分为实验组和对照组，实验组采用综合护理干预，对照组采用胸外科常规护理，术前均给予2～4周期的放、化疗，3～4周后根据肿瘤的生长情况选择不同的手术方式，并对围手术期呼吸道并发症的观察及所采取的护理对策进行总结。结果 实验组围手术期发生医院感染11例，其中呼吸道感染3例，占医院感染的27.27%，对照组围手术期发生医院感染21例，其中呼吸道感染14例，占医院感染的66.67%。实验组医院感染率及呼吸道感染率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 新辅助放化疗患者围手术期医院感染以呼吸道感染最多，采取综合护理干预后，围手术期的医院感染率及呼吸道感染率明显降低，对促使患者的康复及提高患者术后的生存质量具有重大意义。
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关键词 食管癌；新辅助放化疗；呼吸道；护理
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０166-03
[作者简介] 张瑶（1987-），女，吉林长春人，本科，护师，研究方向：胸外科护理研究。
[通讯作者] 赵勇（1978-），女，吉林长春人，硕士，主管护师，研究方向：胸外科护理研究。
食管癌新辅助放化疗后机体多器官发生退行性变，抵抗力下降，放化疗继发白细胞低下[1]，对病原菌的易感性增加，加之麻醉和手术创伤的影响，易发生围手术期的医院感染[2]。而呼吸道感染是围手术期最常见的并发症[3]，其并发症的发生率高达30%～40%，是围手术期死亡的重要原因之一。该研究采用了综合护理干预模式，明显降低了围手术期的医院感染率及呼吸道感染率，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择该院2012年2月—2014年1月收治的身体状况及营养状况相对较好的92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者接受术前新辅助放、化疗。其中ⅢA期61例，ⅢB期31例；男性73例，女性19例。随机分为实验组和对照组，各46例。实验组，男性34例，女性12例，年龄44～72岁，平均年龄（54.3±1.8）岁，采用综合护理干预。对照组，男性39例，女性7例，年龄47～70岁，平均年龄（53.1±1.9）岁，采用胸外科常规护理。两组患者性别及年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。3～4周后根据肿瘤的生长情况选择了不同的手术方式，术后均取得了比较满意的效果。所有被选取的患者均无智力及精神障碍，能有效的交流且自愿配合的前提下接收调查。
1.2 对照组采用的胸外科常规护理
护理患者只是入院时，医护人员简单告知患者及家属病房环境、病情及所需要做的一些检查及相关注意事项。行新辅助放化疗后，在手术日期排定后，护士开始对患者进行术前宣教：包括心理护理、营养评估、吸功能锻炼等，且无专人指导，如果患者依从性差，可能会导致手术延期及影响术后效果。
1.3 实验组采用的综合护理干预方法
1.3.1 术前护理
1.3.1.1 入院宣教 医护人员应帮助患者尽早适应医院环境，详细介绍病房情况、生活制度、作息时间，医护人员情况及与病情有关的诊疗方法，使患者对医院、医护及病情有一个全方位的了解，对不良心理状况及时进行疏导，并针对患者个人情况要求其适当活动、合理饮食及充分休息，从而以良好的身体状态及心态迎接疾病的挑战。
1.3.1.2 新辅助放、化疗 新辅助放、化疗在杀伤癌细胞的同时，对正常细胞也有杀伤，特别对增殖旺盛的骨髓细胞、上皮细胞、生殖细胞等影响更大。在化疗和放疗过程中出现的一些毒副作用，可能导致机体多器官发生退行性变，免疫力和抵抗力下降，放化疗继发白细胞低下[4]，对病原菌的易感性增加，易导致或加重围手术期的医院感染[5]，因而护理人员应告知患者及家属新辅助放化疗的必要性及治疗过程中可能出现的不良反应，减轻其心理压力，放化疗过程中及时了解患者的心理状况，并做好讲解及解释工作，增强患者战胜疾病的信心。
1.3.1.3 呼吸功能训练 术前练习咳嗽咳痰、腹式呼吸、缩唇呼吸、爬楼梯及吹气球等呼吸训练项目，使患者改变和控制呼吸方式，自主支配不同部位呼吸机的活动，提高呼吸运动效率。让患者掌握有效咳嗽咳痰的方法，利于术后呼吸道分泌物的排出；教会患者正确胸式呼吸和腹式呼吸以及唇缩呼吸的方法及动作要领并进行训练。术前呼吸功能训练对提高患者手术耐受性，预防呼吸道感染，促进术后恢复有重要作用。
1.3.1.4 营养及药物支持 营养支持是提高机体免疫力及抗癌防病能力的重要手段，食管癌患者进食困难，消化不良及机体代谢功能减慢，瘤体消耗需求量增加等导致患者恶病质，因而选择的食品要多样化，少食多餐，以富含蛋白质、高热量、高纤维素的半流质或流质食物为主。对不能进食或进食较差的患者，应行静脉营养辅助。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 心理护理 食管癌新辅助化放疗与手术总的治疗时间较长，加之手术创伤较大，患者往往存在不同程度的心理负担[6]，易出现恐惧、焦虑心理，医护人员应多向患者及家属进行恰当的解释及指导，这就要求医疗过程中以患者的需求为起点，以患者的满意为结果，医护团结协作，调动患者及家属的积极性，让其充满信心，主动参与到疾病的治疗护理中来[7]。
1.3.2.2 体位护理 行食管癌手术的患者，术后多采用半坐位卧式，便于呼吸机有效引流。患者生命体征平稳后，护理人员可给予摇高床头30～45°，以使膈肌下移，利于引流液的顺利排出、肺的膨胀及气体交换，防止呼吸道分泌物淤积肺内引发坠积性肺炎[8]。
1.3.2.3 管道护理 食管癌手术留置的管道种类较多，护理人员必须熟悉各种管道的护理与固定，防止管道脱出。保持胸腔闭式引流管的通畅，定时挤压引流管，防止堵塞及扭曲，影响肺的膨胀及肺功能。行新辅助放化疗的患者，放化疗引起的血管及食管周围组织的脆性增加，食管与周围组织粘连较重，手术创面及创伤较大，术后易出血，故术后护理人员应严密观察引流液的颜色、性质及量，尤其是术后24 h内。定时冲洗胃管及十二指肠营养管，注意置管的深度，十二指肠管较长且质软易盘于胃内，可导入钢丝行胸片检查或注入美兰后观察胃引颜色，确保十二指肠管于十二指肠内，术后胃肠蠕动恢后可早期肠内营养。
1.3.3.4 肺部感染及肺不张的护理 食管癌术后肺部并发症多发生于术后第2～4天，尤其是术前行新辅助化放疗的患者，术后肺挫伤水肿，痰液增多，不能及时有效地排痰是大部分患者出现呼吸道感染的重要原因。我们采取的措施有：病房常通风，减少人员流动，做好患者及家属的卫生宣教和指导，严格洗手，避免交叉感染；常规予以雾化吸入，密切观察痰的黏性及量的变化，必要时增加雾化次数；胸骨上窝按压法，用食指、中指轻压气管可引发刺激性的咳嗽反射，有效将痰咳出；对于有大量脓痰或（肺不张）者，应行纤支镜吸痰、冲洗、刺激患者自主咳嗽；在病情允许的情况下，早期下床活动，可促使肺扩张，是利于痰咳出的又一重要方面。
1.3.3.5 有效镇痛 有效镇痛也是预防肺不张的重要方面。由于食管癌手术创伤及麻醉的作用，各种引流管的放置等因素，患者咳嗽无力、疼痛，不敢有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，拒绝医护人员拍背等辅助咳痰，导致术后持续低潮气量，下肺动度减少，呼吸道内分泌物不易排出，继而引发呼吸道感染。医护人员应耐心讲解术后的各种镇痛方法，如安装镇痛泵及各种外用贴剂、针剂等。
1.4 感染诊断标准
参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准》：①出现胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，或（和）有脓性分泌物；②呼吸音减弱，双肺闻及湿性啰音，或有不同程度的肺实变体征；③体温≧38.0 ℃，伴有白细胞计数﹥10×109/L或﹤4×109；④呼吸道分泌物培养有致病菌生长；⑤X 线胸片呈片状、斑片状或间质性影，伴或不伴有胸腔积液。以上项目中出现2项以上者即可诊断为肺部感染。
1.5 统计方法
采用spss17.0软件对研究数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验进行组间比较。
2 结果
实验组围手术期发生医院感染11例，总感染率为23.91%，其中呼吸道感染3例，占医院感染的27.27%，对照组围手术期发生医院感染21例，总感染率为45.65%，其中呼吸道感染14例，占医院感染的66.67%。实验组医院感染率及呼吸道感染率均明显低于对照组（P=0.029，P=0.034），差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
术前新辅助放化疗可缩小肿瘤体积、降低分期、消灭微小病灶、提高手术切除率。该研究通过对92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者行新辅助治疗后，均顺利完成手术。但是，新辅助放化疗后机体多器官发生退行性变，白细胞降低，免疫功能低下，易导致感染，加之麻醉和手术创伤的影响，进一步加重围手术期的医院感染。因此，做好围手术期全方位的护理工作是手术成功与否及患者平稳康复的重要保障。
该研究中，实验组通过采用综合护理干预，围手术期医院总感染率为23.91%，呼吸道感染占医院感染的27.27%，远低于田菁等[9]对胸外科术后感染状况调查的研究结果。而对照组围手术期医院感染率为45.65%，呼吸道感染占医院感染的66.67%，与田菁等[9]的调查结果相一致。此研究结果证明了综合护理干预能够有效降低围手术期医院感染率。患者围手术期的医院感染率及呼吸道感染率明显低于对照组（P<0.05），证明患者围手术的生活质量与护理息息相关。实验组通过采用综合护理干预对患者入院时行健康心理教育，改善了患者的心理状态，提高了患者对疾病的认识及医护人员医疗行为的认知度，能够正确的面对现实及对待疾病，积极配合医护人员完成医疗过程，这是战胜疾病的重要精神支柱。术后通过积极的心理护理、适当的体位护理、各种管道的护理及有效镇痛等，在病情允许的情况下尽早下床活动，鼓励患者多咳嗽，最大程度地减少肺不张及肺部感染。
通过对92例食管癌新辅助放化疗后围手术期的护理观察，笔者体会到病人的康复，不仅需要精湛的医疗技术，还需要护理人员认真细致的观察、精心有效的加强各个环节的护理[9]，才是治疗成功与否的关键。
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参考文献
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（收稿日期：2014-06-04）