任普海 孙卫东 冯晓峰 裘哲君 周春柳 郑永志
解放军第113医院消化内科，浙江宁波 315040
[摘要] 目的 评价奥沙利铂和氟尿嘧啶经动脉介入化疗治疗消化道肿瘤导致的恶性腹水的安全性及有效性。 方法 将107例消化道肿瘤导致的恶性腹水患者随机分为对照组（n=47）采用奥沙利铂和氟尿嘧啶经腹腔灌注化疗和研究组（n=60）采用奥沙利铂和氟尿嘧啶经动脉灌注化疗，术后1月观察其疗效及不良反应发生情况。 结果 患者的腹水变化：对照组（n=46）显效3例、有效28例，研究组（n=59）显效23例、有效34例，研究组疗效明显优于对照组；余腹围变化情况、腹水脱落细胞阳性的转阴情况、腹水CEA及CA199阳性的变化情况、血CEA及CA199阳性的变化情况及患者生活质量评分变化，这些指标二组的差异均有统计学意义；而二组的不良反应差异无统计学意义。 结论 奥沙利铂和氟尿嘧啶经动脉灌注化疗的疗效优于腹腔灌注，同时二者的不良反应发生情况类似。当然，长期疗效仍需进一步的研究评估。
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关键词 奥沙利铂；氟尿嘧啶；癌性腹水；化疗
[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０030-03
恶性腹水是多种恶性肿瘤尤其是消化道肿瘤的常见并发症，许多消化道肿瘤患者因为腹胀为主诉就诊，这些患者确诊后往往已经失去手术的机会，预后差，严重影响患者的生活质量及生存期[1]。对于晚期消化道肿瘤患者来说，减轻恶性腹水以及由此导致的一系列并发症，改善患者的生存质量，成为综合治疗肿瘤的一个重要课题，许多学者对于治疗恶性腹水做出有益的探索[1-3]。为评价奥沙利铂和氟尿嘧啶经动脉介入化疗治疗消化道肿瘤导致的恶性腹水的安全性及有效性，该研究选择2010年1月—2012年12月期间在因消化道肿瘤导致的恶性腹水在该院治疗的107例患者为对象，开展了奥沙利铂和氟尿嘧啶经不同途径治疗癌性腹水的对照研究，取得了较好的疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择因消化道肿瘤导致的恶性腹水在该院治疗的107例患者为研究对象，男63例，女性44例；年龄（51.2±3.1）岁。该研究经医院伦理委员会审查批准，接受动脉灌注治疗的患者或其授权人均已了解该项治疗的有关情况，并签署各种知情同意书。患者随机分为对照组（n=47）采用奥沙利铂和氟尿嘧啶经腹腔灌注化疗和研究组（n=60）采用奥沙利铂和氟尿嘧啶经动脉灌注化疗。这两组患者在年龄、性别、发病时间、原发肿瘤及B超腹水定量的差异无统计学意义。
1.2 病例入选标准
①年龄在35~70岁，预计生存期在3个月以上；②腹水均经细胞学和（或）病理学确诊为癌性腹水；③排除4周内曾行腹腔灌注化疗和动脉灌注化疗者；④Karnofsky评分在60以上；⑤无严重心脏病及凝血功能障碍。
1.3 主要药物及剂量
注射用奥沙利铂由江苏恒瑞医药股份有限公司生产，规格是50 mg/支，剂量为体表面积130 mg/m2。5-氟尿嘧啶注射液由山西太原药业公司生产，规格是250 mg/支，剂量为1 000 mg。
1.4 方法
对照组采用B超引导定位后使用深静脉导管行腹腔穿刺置管，分次尽量放尽腹水，然后经导管灌注化疗药物，嘱患者变换体位，使药物可以分散在腹腔。
研究组方法是常规股动脉穿刺用Seldinger法将5 F导管置于腹腔动脉、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉，造影定位后注入化疗药物，术后压迫包扎手术部位。
1.5 疗效评价
1.5.1 腹水治疗疗效评定标准 参照WHO不可测量病灶疗效评定标准。显效：腹腔积液完全消失，症状消失持续1个月以上。有效：腹腔积液减少1/2以上，症状改善持续1个月以上。无效：治疗后腹腔积液增多或者减少不到1/2,症状无改善[4]。以显效和有效合称有效组。
1.5.2 腹围变化情况 治疗前患者腹围与治疗后1个月的腹围的差值。
1.5.3 脱落细胞检验变换情况 治疗前脱落细胞阳性患者在治疗后复查脱落细胞的阴转情况。
1.5.4 腹水和血肿瘤标志物的治疗前后变化情况 主要选取在腹水检验中比较常用的指标：CEA和CA199的变化情况。
1.5.5 生活质量评价参考Karnofsky标准[5] 不良反应主要评估血白细胞变化、恶心呕吐、腹泻及肝肾功能异常等。
1.6 统计方法
使用spss16.0统计软件对数据进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
2.1 一般情况
所有患者均顺利完成相关治疗，术后1个月来院复查，两组各有1例患者失访。
2.2 疗效评价
治疗前后均检查B超，于治疗后1月复查的结果对比，根据WHO实体肿瘤疗效评价通用标准，χ2=16.26，P<0.05，二组间腹水量变化差异有统计学意义，见表1。
治疗前患者腹围与治疗后1个月的腹围的差值，t=10.09， P<0.05，二组间的腹围变化的差异有统计学意义，见表2。
治疗前脱落细胞阳性患者在治疗后复查脱落细胞的阴转情况，χ2=8.38，P<0.05，二组间腹水脱落细胞阴转情况差异有统计学意义，见表3。
主要选取在腹水检验中比较常用的指标：CEA和CA199的变化情况：χ2=7.22， P<0.05，二组间腹水CEA阴转情况差异有统计学意义；χ2=14.86， P<0.05，二组间腹水CA199阴转情况差异有统计学意义；χ2=4.09，P<0.05，二组间血CEA的阴转差异有统计学意义；χ2=4.92，P<0.05，二组间血CA199的阴转差异有统计学意义。见表4-表7。
治疗前后患者生活质量评分变化情况：ta=1.274， P>0.05，术前两组的生活质量的差异无统计学意义；tb=9.187， P<0.05，术后两组的生活质量的差异有统计学意义，见表8。
2.3 患者的不良反应发生情况
各项不良反应的发生率，两组相比所有P>0.05，二组间各项差异无统计学意义，见表9。
3 讨论
随着癌症发病率的不断上升，越来越多的恶性腹水患者需要处理。尤其是许多消化道恶性肿瘤终末期病人，治疗癌性腹水导致的相关并发症如腹胀腹痛、恶心呕吐等显得尤为迫切。对此，许多学者做出有益的探索如腹腔置管放腹水、输注人血白蛋白以及腹腔灌注化疗药物等一系列综合处理方法，取得了一定的疗效，却仍不尽如人意[2-3]。作为开展动脉介入治疗较多的单位，该疗法通过插管至肿瘤供血动脉进行用药，提升肿瘤细胞周围药物的浓度及药物接触时间，可以达到提高疗效的目的。
消化道肿瘤导致的恶性腹水形成的机制主要是肿瘤浸润或转移至腹膜后肿瘤新生血管的生成、血管内皮生长因子水平的升高以及血管通透性增高[6]。该研究以107例癌性腹水腹水患者为研究对象，随即分为两组，二者的一般情况的差异无统计学意义，结果治疗对照组中显效3例，而同时研究组中有23例达到显效的疗效，并且两组治疗有效率的差异是有统计学意义的，这说明对于腹水的消退，研究组有明显的优势；就腹水消退治疗的有效率来说，明显优于文献报道的腹腔内灌注的疗效[6-7]。体现在临床上患者腹围的变化上，研究组的腹围减少为（14.0±2.1） cm，对照组则是（10.0±1.9） cm，进一步研究发现二者的差异有统计学意义的；这与腹水消退程度是一致的。对于癌性腹水的脱落细胞检查来说，对于治疗后阴转情况来看，研究组的阴转率是74.4%，而对照组仅38.5%，并且两组的差异有统计学意义的，虽然腹水脱落细胞的检测受到许多因素的影响，脱落细胞转阴仍然可以在一定程度上说明治疗的效果。从这3项临床上常用的评定腹水治疗效果的指标来看，研究组采用动脉灌注治疗的疗效明显优于对照组腹腔灌注化疗。这一研究结果为临床上应用动脉灌注治疗癌性腹水提供了依据，当然，还需要进一步研究评估其远期疗效。
在许多导致恶性腹水的肿瘤中，血清肿瘤标志物往往升高；并且，当肿瘤细胞侵犯或转移到腹腔可导致腹水，理论上腹水中肿瘤标志物更易升高，尤其是CEA 、CA199已经被广泛应用于癌性腹水的辅助诊断[7]。因为腹水中良性间皮细胞不分泌CEA 、CA199，而当肿瘤累及腹膜时肿瘤细胞可分泌CEA 、CA199，引起腹水中浓度的明显升高，良性腹水不会出现腹水的CEA 、CA199升高[8]，所以这两个肿瘤标志物的变化可以评估腹水的治疗效果。该研究中，血清CEA阳性患者共有53例，治疗后研究组的阴转率是67.5%，对照组的阴转率是36.4%，两组的阴转率的差异是有统计学意义的；同时，在清血CA199阳性90例患者中，研究组51例转阴44例，39例对照组仅转阴26例，两组的阴转率的差异是有统计学意义的；并且，在腹水中这两个肿瘤标志物的变化趋势与血清中时一致的，在阴转率上更高，两组的差异分别都有统计学意义；这表明经过治疗患者的血清肿瘤标志物是可以阴转的，也是病情稳定治疗有效的指标，研究组的疗效要明显优于对照组。当然，该研究纳入的是消化道肿瘤，对于其它系统来源的肿瘤是否有类似的结论，需进一步的研究。
对于肿瘤患者来说，生活质量是非常重要的评价指标。在该研究中，术前对照组与研究组分别是（62.00±2.50）和（61.30±3.00）；术后分别为（65.00±2.10）和（68.50±1.80），两组病人治疗前的生活质量评分差异无统计学意义，治疗后研究组的对于患者生活质量改善的情况要优于对照组，二者的差异有统计学意义。这一点也是非常有意义的，因为治疗不仅仅是检查指标的改善，更重要的是患者生活生存质量的提高，这对于肿瘤终末期患者尤其重要。这与文献报道是一致的[1,7]，表明积极的治疗腹腔积液可以改善患者的生存质量。
关于治疗的安全性，该研究结果表明，患者的不良反应也主要与化疗相关，如胃肠道不适、骨髓抑制等，都在可以预料的范围之内，并且各种不良反应的发生率在两组之间的差异均无统计学意义。
当然，动脉介入化疗对医师的技术水平要求要明显高于腹腔内化疗，同时操作相关的并发症亦高于腹腔化疗，这就需要在临床治疗上严格掌握手术操作的适应症及禁忌症，在安全的前提下为患者提供最大的益处。
综上所述，奥沙利铂和氟尿嘧啶经动脉灌注化疗的疗效优于腹腔灌注，在腹水的消退情况、腹围变化情况、腹水脱落细胞和肿瘤标志物的变化、静脉血肿瘤标志物变化以及患者的生活质量评分变化等方面具有明显优势，同时两者的不良反应发生情况类似。当然，长期疗效仍需进一步的研究评估。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-12）