冯小嫦
广东省茂名市人民医院消化二科，广东茂名 525000
[摘要] 目的 探讨食管癌、胃癌出血的内镜治疗效果。方法 将84例确诊为食管癌、胃癌出血的患者，随机分为A、B、C三组，每组28例。三组均给予一般常规治疗，A组在此基础上予内镜下金属止血夹钳夹止血疗法；B组予内镜下局部药物注射疗法，C组予内镜下微波止血疗法，比较三组的治疗效果。结果 A组首次止血成功率显著高于B组及C组（χ2=9.108，P=0.0025及χ2=12.163，P=0.0005）；A组再出血率显著低于B组及C组（χ2=5.965，P=0.0145及χ2=7.24，P=0.0071）。结论 内镜下金属止血夹治疗食管癌、胃癌出血的首次止血成功率高、再出血率低，值得临床上推广应用。
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关键词 ] 食管癌；胃癌；出血；内镜治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0016-02
[作者简介] 冯小嫦（1979-），女，广东茂名人，本科，主治医师，主要从事消化内科临床工作。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，是临床常见急重症。肿瘤是其常见病因，以食管癌和胃癌并发的出血较常见[1-3]。食管癌出血大多源于肿瘤的表面溃疡或局部组织的坏死 [2]，为弥漫性腔内渗血。胃癌合并出血主要是癌肿表面损伤、糜烂、感染、炎症、溃疡及创面渗血所致[3]。当胃癌患者有较大癌灶坏死，迅速侵犯较大血管或较多新生血管时则可引起大出血，这是胃癌合并大出血的主要原因。上消化道出血一般起病急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极有效的措施进行抢救，内镜治疗是目前食管癌和胃癌并发出血的首选治疗方案[4]，而内镜治疗方案复杂多样，本文详细探讨了有效治疗方法及疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2011年6月—2013年6月我院收治的84例确诊为食管癌或胃癌并发上消化道出血患者，随机分为A组、B组和C组，每组各28例。其中A组患者年龄（48.17±14.86）岁，体重（58.11±10.93） kg，身高（167.18±20.05） cm，诊断食管癌10例，胃癌18例；B组患者年龄（48.22±13.59）岁，体重（59.04±12.24） kg，身高（166.27±19.98） cm，诊断食管癌12例，胃癌16例；C组患者年龄（47.96±10.67）岁，体重（58.11±12.79）kg，身高（166.93±17.66） cm，诊断食管癌11例，胃癌17例。A、B、C三组患者一般情况和临床资料均无统计学差异（P>0.05）。
1.2 治疗方法
A、B、C三组患者均按上消化道出血常规处理（如输血和止血、制酸、补液等）。A组患者在此基础上予内镜下金属止血夹钳夹止血法；B组则予内镜下局部药物注射止血，C组予内镜下微波止血疗法，具体如下。
1.2.1 内镜下金属止血夹钳夹止血法①术者经内镜工作通道插入止血夹系统。②当出血部位特殊（如胃底），首先伸直内镜前段使止血夹顺利伸出镜端，然后再调整内镜，使内镜前端呈反转或较大角度弯曲，调整视野，适当向后移动手柄部内芯线滑动柄，止血夹张开度将达到最大（1.2 cm）。③继续向后移动，止血夹将逐渐缩小张开度。术者根据病灶的大小、血管残端的方向、工作区域的空间范围等因素，决定选择止血夹的张开度。④当止血夹不能准确钳夹目标时，术者应指导助手通过顺时针方向旋转止血夹的手柄部或新型持放器的旋转齿轮，调整前端止血夹的方向。⑤当止血夹的张开度和方向恰好与钳夹目标相适应时，术者推进止血夹，使止血夹准确接触出血点。⑥助手此时配合术者用力使内芯线滑动柄向后滑动，套锁止血夹，当听到“咔嗒”声说明夹子已完全合拢。向前推动内芯线滑动柄，使内芯线前端小钩脱离止血夹连接柄，退出止血夹持放器，操作完成[5]。
1.2.2 局部药物注射止血①采用特氟隆内镜注射针，止血剂为高渗钠-肾上腺素溶液（HS-E），配制方法为2.5 mol/L氧化钠溶液20 mL+肾上腺素1 mg。②注射前先排尽导管内空气，内镜下发现出血灶后，于出血点周围1～2 mm处注射3～4点，每点注射量不超过每点注射限量，总量不超过最大剂量，穿刺深度要浅，不超过黏膜下层，注射速度应慢，以免引起坏死及穿孔[6]。
1.2.3 微波止血疗法①内镜下发现出血病灶后，将微波同轴电缆经内镜活检孔道插入，瞄准出血病灶。②将电极接触出血灶或插入出血灶粘膜内1～2 mm，选择微波辐射功率30～50W，时间5～10 s进行辐射，辐射后靶组织表面立即出现白色凝固斑或呈棕黑色。
1.3 观察指标
内镜治疗结束后24 h内出血停止定义为首次止血成功；出血停止后1周内再次出现出血定义为再出血。
1.4 统计学处理
计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。统计软件采用spss v13.0处理，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
3组患者内镜治疗效果比较，A组首次止血成功率高达92.8%，显著高于B组及C组（χ2=9.108，P=0.0025及χ2=12.163，P=0.0005）；A组再出血率显著低于B组及C组（χ2=5.965，P=0.0145及χ2=7.24，P=0.0071）。见表1。
3 讨论
上消化道出血是临床常见的急危重症，病死率高达8%左右[7]，其中食管癌、胃癌是导致上消化道出血的常见病因。早期癌应作手术根治治疗，如明确为中晚期，兼之患者年老、营养较差者，可作姑息治疗，包括姑息手术、放疗、化疗、内镜治疗等。内镜治疗方法包括内镜下局部注射治疗、微波止血治疗、高频电凝止血治疗、激光治疗等多种方法，近年来，内镜下金属止血夹钳夹止血法在消化道肿瘤合并出血领域受到广泛关注。
金属止血夹钳夹止血法止血的机制与外科血管缝合或结扎相同[8]，是一种物理性机械方法，广泛地适用于非静脉曲张性活动性出血及可见血管残端的出血，包括消化道恶性肿瘤出血，是一种简便而有效的立即止血和预防再发出血的方法。Hachisu等[9]在内镜下予金属止血夹治疗消化性溃疡止血成功率达84.3%。近年来，随着金属止血夹型号的不断丰富和术者操作水平、经验的不断提高，该方法止血效果明显提高。Elmunzer等[10]研究显示消化性溃疡出血患者首次内镜止血成功率为92.3%，内镜止血治疗后再出血率为16.4%。本文主要探讨内镜下金属止血夹钳夹止血治疗术应用于食管癌、胃癌所致上消化道出血的临床疗效。结果显示内镜下金属止血夹钳夹止血组患者止血成功率达92.8%，与Elmunzer等的研究[10]相近，而再出血率为3.6%，低于文献报道[10]，可能与本研究的样品量偏小有关。廖嘉忠等[11]在内镜下应用金属止血夹钳夹止血治疗Dieulafoy病亦取得较好效果。目前此治疗方法适应症已有扩大，甚至不再局限于直径小于3 mm血管的止血。
可见，内镜下金属止血夹钳夹止血治疗应用于食管癌、胃癌出血的疗效优于局部药物注射或微波止血，起到迅速止血的效果，并可显著降低再出血率。虽然其操作技术较注射止血或微波止血法复杂，的确是一种行之有效的内镜止血方法。止血夹通常在1～3周后自行脱落，与食渣和粪便相混，通过肛门排出体外，不会造成肠道任何损伤。本文28例患者采用了止血夹钳夹止血治疗，无一例出现相关并发症，安全性高。综上所述，对食管癌、胃癌并发出血患者进行治疗时应首选内镜治疗，并且应采取金属止血夹钳夹止血这种安全有效的治疗手段。
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（收稿日期：2014-09-20）