罗应超张金强陈友良：龙门县人民医院广东龙门516800
通信作者：罗应超
联合药物治疗盐敏感性高血压的疗效分析
罗应超张金强陈友良
CURATIVE EFFECT OF COMBINATION OF DRUGS IN THE TREATMENT OF SALT-SENSITIVE HYPERTENSION
LUO Yingchao, ZHANG Jinqiang, CHEN Youliang
【摘要】目的
探讨联合药物治疗对盐敏感性高血压患者的疗效及靶器官功能的影响。方法
回顾性分析125例符合标准的盐敏感性高血压患者，并将其分为2组，分别予安博诺以及非洛地平联合厄贝沙坦治疗8周，观察治疗期间血压的变化及左室重量指数（LVMI）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、总甘油三酯（TG）、血β2微球蛋白（β2-MG）的变化水平。结果
安博诺组与非洛地平联合厄贝沙坦联合治疗组的患者相比，4周和8周时的降压幅度较少，但两组患者的降压有效性均高达81.0%及83.9%，差异无显著的统计学意义。然而安博诺组的患者治疗后LVMI明显下调(28.9±7.3)，降压幅度明显优于非洛地平联合厄贝沙坦联合治疗组；此外两组患者其余各项指标治疗前后均变化不大，两组间差异亦未见显著的统计学差异。结论安博诺对盐敏感性高血压患者的疗效不逊于非洛地平联合厄贝沙坦治疗，而且对心脏靶器官的功能损害保护作用更显著。
【关键词】原发性高血压盐敏感性降血压药物联合治疗
【Abstract】Objective
To discuss the clinical effect and influence combination of drugs on the functions of target organs in the patients with salt-sensitive hypertension. Methods
125 patients with salt-sensitive hypertension, their clinical data retrospectively analyzed, divided into two groups, treated with coaprovel and felodipine combined with irbesartan respectively for 8 weeks. The levels of left ventricular mass index (LVMI), fasting blood glucose (FBG), triglyceride (TC), total cholesterol (TC) and blood 2-microglobulin (2-MG) during the treatment were then observed. Results
The amplitude of blood pressure was significantly lower in the coaprovel group after 4 weeks and 8 weeks of treatment in the patients with salt-sensitive hypertension. However, there was no statistical difference of effectiveness between the coaprovel group (81.0%) and the felodipine combined with irbesartan group (83?9%). The decrease range of LVMI showed significantly better results in the coaprovel group (28.9±7.3). Moreover, there was no statistical difference in other indexes between two groups or before and after treatment. ConclusionCoaprovel has a similar curative effect with felodipine combined with irbesartan in the treatment of patients with salt-sensitive hypertension. It has more significant protective effect for heart damage.
【Key words】 Primay hypertension; Salt sensitive; Antihypertensive drug; Drug combination
【Author′s address】Long Men Depole´s Hospital,Guangdong,516800,China
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.07.027
原发性高血压是遗传和环境因素综合作用的结果，摄入盐作为人类主要的饮食结构之一，对原发性高血压的发生起关键的作用。大量的流行病学回顾性分析显示我国人群钠盐摄入量普通较高［1］，北方地区平均每人12~16 g/d，南方地区平均为8~12 g/d，高钠摄入和盐敏感性高是我国高血压人群的重要特点之一，因此盐敏感性高血压是我国高血压重要的组成部分之一。鉴于盐敏感性高血压是原发性高血压的一种特殊类型，本身有其特有的临床病理特点及临床表现，对人体多个靶器官的损害出现早，严重威胁人类的健康。目前盐敏感性高血压最有效的降压方案为利尿剂或钙拮抗剂联合肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂。但不同的治疗方案疗效和对靶器官的保护作用尚不明确，因此本研究立足于此，分析比较安博诺及非洛地平联合厄贝沙坦对盐敏感性高血压患者疗效的影响及对靶器官损害程度的比较。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析广东省惠州市的瑶族及汉族年龄16~70 岁高血压居民，通过慢性盐负荷试验，具体方法参照前期研究［2］，并根据Wright［3］标准定义盐敏感性（salt sensitivity，SS）高血压，即高盐饮食末平均动脉压（MAP）较低盐饮食期MAP 升高幅度≥10% 者为盐敏感（SS）者。入组标准为：①年龄16~70 岁；②原发性高血压，诊断标准参照《中国高血压防治指南》(2005年修订本)［4］，血压测量时间均在上午6:30~9:30，平静状态下连续测量3次，每次间隔30s，求其平均值；③盐敏感性；④诊断前未经治疗或停药达4周以上；⑤排除肿瘤、严重心血管疾病史（如急慢性心衰、心瓣膜病、急性冠脉综合征）、或影响血压监测的疾病（如房颤）；⑥自愿参加本研究。最终共纳入盐敏感性高血压患者125例。
1.2研究分组
按照治疗方案的不同，将纳入患者随机分为安博诺组（安博诺组）及非洛地平联合厄贝沙坦组（CCB联合组），分别纳入63例和62例患者。安博诺组和CCB联合组开始时均予初始剂量，每2周复查1次，若患者血压仍高于140/90 mmHg，则逐步分别交替加大药物的剂量。
药物的选择：安博诺内含150 mg厄贝沙坦以及12.5 mg氢氯噻嗪；非洛地平，商品名波依定；厄贝沙坦，商品名安博维。
1.3监测指标
治疗前后监测患者的血压动态变化，血压测量严格按照国际标准，测量时间均在上午6:30~9:30，连续测量3次，每次间隔30s，求其平均值。将降压效果分为3级：显效：舒张压降低20 mmHg以上，或下降10%以上且降至正常；有效：舒张压下降10~19 mmHg或下降不足10%但降至正常，或收缩压下降30 mmHg以上；无效：血压下降不足显效、有效标准。
同时了解左心室重量指数（left ventricular mass index, LVMI）、空腹血糖(FPG)、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、血β2微球蛋白（β2-MG）的治疗前后变化情况。了解并比较两组高血压患者脏器的损害程度。
1.4统计学分析
数据均利用spss 17. 0进行分析。计数资料以数量（百分比）表示，组间比较采用?2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者原始资料比较
分别比较安博诺组和CCB组患者的基本资料，如表1所见，两组患者在年龄、性别构成、民族构成、BMI的分布情况方面并未发现有统计学差异。安博诺组的基础收缩压和舒张压分别为(162.5±11.3) mmHg和(106.2±6.7) mmHg，尽管均低于CCB联合组的(164.2±13.7) mmHg和(108.1±7.5) mmHg，差异亦未发现有显著的统计学意义。
2.2两组患者疗效比较
盐敏感性高血压患者予安博诺治疗后8周复查血压，显效、有效及无效的比例分别为47.6%、33.3%和19.0%，有效性高达81.0%，而予非洛地平联合厄贝沙坦治疗的CCB联合组治疗效果显效、有效及无效的比例分别为43.5%、40.3%及16.1%，有效性为83.9%，研究分析比较并未发现安博诺的疗效劣于非洛地平联合厄贝沙坦治疗的CCB联合组。
分析比较两组患者在治疗后4周时的血压情况，研究发现安博诺组治疗4周后收缩压和舒张压均有下降，平均分别为146.2±2.5 mmHg和94.7±1.8 mmHg，同期CCB联合组治疗后4周收缩压和舒张压亦有不同程度的下降，平均分别为147.0±3.2 mmHg和95.5±2.2 mmHg。研究结果发现安博诺组在治疗4周后对舒张压的降压效果较好，明显优于CCB联合组，而收缩压并未发现两组有显著的统计学差异；但CCB联合治疗对收缩压和舒张压降压幅度效果明显优于安博诺组，差异具显著的统计学意义，具体资料比较见表2。
进一步比较安博诺及CCB联合治疗8周后血压的变化情况，研究结果发现安博诺组治疗后8周收缩压和舒张压可进一步下降至135.6±2.1 mmHg和85.6±1.3 mmHg，CCB联合组的患者血压亦有下降，收缩压和舒张压分别为136.7±3.8 mmHg和86.3±1.1 mmHg。安博诺组的患者在治疗后8周时收缩压和舒张压均较低，明显优于CCB联合组的患者。然而CCB联合组治疗后8周时的血压与基础血压比较，对舒张压改善的幅度则明显优于安博诺组，而两组患者的收缩压则无明显差异。最后分析治疗后8周和4周时的血压变化情况，研究发现两组患者的收缩压和舒张压变化程度相近，未见明显的统计学差异。具体资料比较见表2。
2.3两组患者靶器官生化指标比较
研究比较安博诺组和非洛地平联合厄贝沙坦治疗的CCB联合组治疗8周后对心脏功能、血糖、血脂和肾功能的影响，予左心室重量指数（left ventricular mass index, LVMI）评估心脏功能、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、甘油三酯（triglyceride，TG）和总胆固醇（total cholesterol，TC）代表血脂情况、血β2微球蛋白（β2-MG）代表肾功能情况，研究分析比较发现予安博诺和
非洛地平联合厄贝沙坦治疗8周后均可明显改善心脏功能和TC，LVMI分别下降28.9±7.3和16.5±5.7，TC分别下降0.2±0.1 mmol/L和0.2±0.1 mmol/L，而且安博诺组对心脏功能的改善明显优于CCB联合组；但两种降压方案对血糖、血脂和肾功能的影响方面并无显著的差异，具体资料比较见表3。
3讨论
原发性高血压是遗传和环境因素共同作用的结果，盐作为人类生活中必不可少的重要一个构成部分，对人类的健康和疾病均有重要的影响，而盐对原发性高血压的影响亦是高血压学者们研究的重点。然而在不同民族、不同地区，由于遗传背景、环境因素和生活方式的差异，人群内不同个体间对盐负荷呈现不同的血压反应，即盐敏感性的差异，因此盐敏感性高血压有其自身特有的发病机制和临床特点，造成盐敏感性高血压疗效不佳的重要原因之一［5］。目前学者们对盐敏感性高血压应改善生活方式，日常生活中限盐补钾已达成普遍共识，但对如何选用合理降压治疗方案，目前仍有较多争议之处，立足于此，本研究比较厄贝沙坦联合氢氯噻嗪及非洛地平联合厄贝沙坦对盐敏感性高血压患者的疗效及其对靶器官的保护作用。
近年来随着对盐敏感性高血压的了解加深，认为钠离子转运缺陷、交感神经激活、肾脏排钠损伤及炎症反应、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）异常激活、内皮功能损伤等均参与盐敏感性高血压的发病过程中［6］。因此从造成盐敏感性高血压的机制出发，目前认为利尿剂和钙离子拮抗剂是盐敏感性高血压患者治疗的首选。钙离子拮抗剂对抗盐介导的细胞内离子改变和升压反应，使肾血流量和肾小球滤过率升高、肾血管阻力降低、肾小管钠重吸收减少，通过利钠、利尿作用达到降压的目的。利尿剂则通过利尿、减轻全身容量负荷过度的机制对治疗盐敏感性高血压疗效良好，但由于其可能导致低钾血症从而造成猝死等不良后果，并不适合单独使用，而与肾素血管紧张素系统抑制剂，如血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker, ARB）联用。尽管盐敏感性高血压患者中血浆肾素的含量偏低，ACEI或ARB单独使用并不能为盐敏感性高血压患者带来显著的降压疗效，但ACEI或ARB可有效抑制心脏血管重塑，改善血管性疾病的内皮功能，逆转心肌肥大，降低尿蛋白，延缓动脉粥样硬化，从而有效保护心血管，达到对靶器官保护的目的［7］。本研究的结果均显示两组患者使用ACEI或ARB类药物8周后，心脏功能明显好转。因此立足于此，目前国内外多个高血压防治指南都将利尿剂或钙离子拮抗剂联合ACEI或ARB作为盐敏感性高血压患者的推荐方案。然而目前国内外并无比较利尿剂和ARB联合与钙离子拮抗剂和ARB联合的治疗方案疗效对比研究。
国内有学者就利尿剂联合ACEI类药物对盐敏感性高血压患者的疗效进行回顾性分析［9］，研究发现培哚普利联合吲达帕胺对盐敏感性高血压的降压效果更显著，并可减少循环中血浆血管紧张素II和醛固酮的分泌水平，因此肯定了利尿剂联合ACEI类药物对盐敏感性高血压患者的疗效。而有学者［10］则通过分析比较利尿剂和ACEI联用与钙离子拮抗剂和ACEI联用对靶器官保护的效果，结果显示利尿剂和ACEI联用对盐敏感性高血压的疗效更佳，而钙离子拮抗剂和ACEI联用则更适合非盐敏感性患者。本研究有类似结果，研究结果提示安博诺组（利尿剂联合ARB类药物）对心脏功能的保护作用明显优于CCB联合组（钙离子拮抗剂联合ARB类药物），但CCB联合组的降压效果明显优于安博诺组，尽管无明显的实际差异。
综上所述，利尿剂联合ARB类药物对盐敏感性高血压患者的降压效果尽管略逊于钙离子拮抗剂联合ARB类药物，但差异小，无明显的实际意义，尚待进一步的大规模临床验证；但利尿剂联合ARB类药物对心脏靶器官的保护明显优于钙离子拮抗剂联合ARB类药物。故利尿剂联合ARB类药物应作为盐敏感性高血压患者的优选治疗方案。
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