刘伟浩：兴宁市人民医院广东兴宁514500
【摘要】目的
通过处方医嘱点评，分析我院免疫增强药物的应用情况，促进免疫增强用药使用的规范性、安全性和经济性，为合理使用免疫增强药物提供参考。方法回顾性分析我院2012年1月~2013年12月开展免疫增强用药医嘱专项点评中发现的主要问题，通过临床宣教的形式对部分典型问题加以干预，评价该类药物在临床应用中的潜在风险和经干预后的效果。结果我院免疫增强用药在临床治疗中应用较多，相关药物问题处方医嘱比例较高，存在的主要问题是无适应症用药、重复用药、联合用药不适宜、用法用量不适宜等，其中胸腺五肽注射液（1 mg）超剂量使用、无适应症用药和给药频次的问题通过临床药师持续干预得到有效改善。结论免疫增强用药目前尚缺少客观和系统的评价依据，临床药师应协助医师查找循证证据，客观评价用药合理性，逐步规范用药行为，以规避用药风险。
【关键词】免疫增强用药审核点评干预
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.035
根据《新编药物学》（第17 版）免疫增强药的定义，免疫增强药能增强机体的非特异和特异性免疫功能，使低下的免疫功能恢复正常；或能增强与之合用的抗原的免疫原性，加速诱导免疫应答反应；或能替代体内缺乏的免疫活性物质发挥作用等??［1］?。大多数免疫增强药可能使过高的或过低的免疫功能调节到正常水平，临床主要用其免疫增强作用，治疗免疫缺陷疾病、慢性感染和作为肿瘤的辅助治疗。 当前，免疫增强药在临床治疗中的应用正日益增加，应用的范围也不断扩大，但是，目前还没有制定专门的免疫增强用药的临床应用指导原则，在临床治疗中临床医生缺乏相关的使用知识，多以经验用药为主，有些甚至存在利益驱动，这样易导致本末倒置，在造成治疗成本增加的同时患者又获不到确切的治疗效果。笔者通过回顾性分析我院免疫增强用药的应用情况，探讨临床药师在参与处方医嘱点评、用药分析等药学实践活动中的作用，以期促进临床合理用药。?
1资料与方法?
1.1资料来源?
资料来源于我院药房计算机系统数据库和2012年1月~〖JP〗2013年12月临床药师每月实施的对免疫增强用药进行专项点评的处方医嘱的点评结果。临床药师每月对免疫增强用药的使用数量、金额进行排序，依据使用金额排序靠前、使用量的大小等指标确定需要审核的药物品种。?
1.2处方医嘱审核与评价依据?
结合药品说明书、《中国药典· 临床用药须知》（2005 年版）、《新编药物学》（第17版）等相关的文献资料，参照原卫生部于2010年发布的《医院处方点评管理规范》（试行）和我院药事管理与药物治疗学委员会制定的《阳光用药监督管理实施细则》和《合理用药管理实施细则》等相关规定，对免疫增强用药处方医嘱进行审核与评价。?
1.3点评与干预方法?
参照《医院处方点评管理规范》（试行）的要求，将处方点评结果分为合理处方与不合理处方。其中，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方和超常处方??［2］?。目前临床药师点评的医嘱结果多为不适宜处方。2013年，我院临床药师通过每天的查房，参与运行病历医嘱的审核和评价，积极宣教，将发现的问题直接与处方医师沟通，求得共识，并评价该药在临床应用中应注意的问题和潜在风险，对某些典型问题加以干预，同时将点评处方医嘱所发现的问题，采用《运行病历医嘱点评情况表》和《住院病历和处方点评情况》的形式通过医院医疗质量控制办公室反馈至各临床科室，并要求传达给每一位相关临床医师，促进其合理用药。?
2结果?
2.1点评所涉及免疫增强用药品种及问题处方医嘱分布?
2012年1月~2013年12月，按照《新编药物学》（第17版）的分类方法??［1］?，我院临床药师共点评了在我院使用金额较大，使用较多的10种免疫增强用药的处方医嘱，对免疫增强用药问题处方医嘱分布情况进行统计，见表1。?
2.2免疫增强用药处方医嘱点评问题汇总?
对所点评重点药品出现的问题进行回顾性分析并将所有问题进行汇总分类，结果见表2。如表2可知，所列药品不适宜处方医嘱中，无适应症用药情况较普遍，所占比例最大，基本上在40%以上。其次是用法用量不适宜的情况，如胸腺五肽注射液（1 mg），根据说明书示：肌肉注射，用前加灭菌注射用水1 ml溶解，或溶于0?9%氯化钠250 ml注射液静脉慢速单独滴注，一次1支，一日1~2次，问题处方医嘱中每次均使用2支以上。如香菇多糖注射液，药品说明书规定的用法是每周2次，每次1 mg，而所审核医嘱出现的却是每次使用2~3 mg，且连续使用7～10 d。联合用药不适宜主要为薄芝糖肽注射液，表现为和一种以上中成药注射剂联合使用。重复用药主要表现为两种以上口服和注射用免疫增强用药联合使用，如脾多肽和小牛脾提取物注射液、脾氨肽口服液联用。
2.3临床药师进行干预后结果比较?
以胸腺五肽注射液（1 mg）无适应症用药和超说明书用药问题为例，临床药师按医院相关规定加强监督管理：首先，通过随机抽查科室的方式，对使用该药的运行病历医嘱进行审核评价，发现问题直接与医师沟通，争取得到医师的认同；其次，将处方医嘱点评结果和胸腺五肽注射液（1 mg）的消耗数量在医院每月的医疗质量控制报告上公布，每月采用《运行病历医嘱点评情况表》和《住院病历和处方点评情况》的形式提醒各临床科室有关胸腺五肽注射液（1 mg）的不适宜用药问题，并对不合理使用的医师进行处罚和通报批评。通过连续6个月的重点监测、反馈和干预，胸腺五肽注射液（1 mg）的消耗数量呈逐月下降的趋势。干预后胸腺五肽注射液（1 mg）用量消耗趋势见图1。
3讨论?
3.1免疫增强用药的应用现状?
免疫增强用药是一类重要的生物化疗药物，特别是在肿瘤的治疗过程中使用免疫增强用药，可以增强机体的免疫能力，保护化疗和放疗过程中受损的骨髓细胞和免疫细胞??［3］?。 近年来临床医生对免疫增强剂的应用正日益增加，但是，在免疫增强用药的使用上要做到合理用药相对困难，因为目前缺乏这方面用药的标准和规范，缺少这方面用药规范的培训与教育，又无严格的评价方法，目前临床上各自为政，且多以经验用药为主，有些药物甚至成为在临床一线治疗中的“万能药”，这样易导致治疗成本增加，而患者又并非真正获益。?
3.2免疫增强用药处方医嘱点评分析?
①我院免疫增强用药在住院使用比在门诊使用相对合理，在门诊使用相对较少，但不合理率都达到40%以上，可知此类药的使用存在较大的问题；②所列药品不适宜处方医嘱问题中，存在的主要问题是无适应症用药、重复用药、联合用药不适宜、用法用量不适宜等，加起来的问题数占到总问题数90%以上。无适应症用药情况较普遍，所占比例最大，基本上在40%以上，有些医生没有正确了解和掌握免疫增强用药的适应症，把其当作“万金油”来使用，加重了患者的负担，需对此种现象加强监督管理；③脾多肽注射液和小牛脾提取物注射液成分均为健康小牛脾提取物，两个药的使用量均较大，且价格较贵，除了无适应症使用外，重复用药的问题比较严重，急需提醒医生在临床治疗过程中注意并提请在医院药事管理与药物治疗学委员会讨论淘汰一个；还有在门诊患者的用药中，两个相近功效的脾氨肽口服液和匹多莫德片同时开具，也存在重复用药问题；④静注人免疫球蛋白和脾氨肽口服液的无适应症使用情况最为严重，经临床药师对处方医嘱进行审核和调查了解，发现其中大多数为患者主动要求使用，可知患者对此类药物存在认知上的不当和盲从，需对患者加强宣传教育，并要求医生严格掌握使用该药的适应症，促进合理用药；⑤用法用量不适宜情况也较多，特别是香菇多糖注射液、胸腺五肽注射液（1 mg）及注射用胸腺法新，需提醒医师在使用过程中应严格按照药品说明书的用法用量要求来使用；⑥在联合用药方面，特别在肿瘤科，好些免疫增强药跟中药注射剂联合使用，存在较大用药风险，根据原卫生部颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》指出，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用??［4］?。?
3.3临床药师参与实时用药点评与干预?
临床药师参与医嘱审核与点评工作，是目前医院药学工作的重要内容，特别是医嘱审核工作，包括给药剂量、给药速度、药物选择的适宜性、药物替代疗法、配伍稳定性、药物间相互作用等??［5］?。实时处方医嘱审核可将用药风险降至较低水平，通过与医生的交流与讨论达到药物治疗方案的优化，与其在事后点评产生分歧，不如在事前沟通取得用药共识，促进医药工作者之间的相互协作，加强临床医师的合理用药观念，同时可增加临床药师的工作经验，全面提升药师的临床用药思维。从临床医师的接受程度看，事前干预的效果优于事后点评。如，在胸腺五肽注射剂无适应症使用和超剂量使用问题上，我院临床药师配合医务部门加大对实时处方医嘱的点评力度，积极监测、评估与干预，短期内取得了较明显的效果，有效减少了问题发生。如今在临床治疗过程中，国家还没有制定免疫增强用药的临床应用指导原则，使用免疫增强用药目前尚缺乏客观和系统的评价依据，临床药师应基于药物治疗过程中出现的问题，检索相关的文献资料，评估用药的风险/效益比，为临床提供高质量的用药证据，并充分考虑患者现实情况，制订临床给药方案，监测和评估患者的用药效果，同时培养对患者的责任心和同情心，使有限的医疗资源得到合理的使用，促进临床合理用药。?
参考文献?
陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版.北京：人民卫生出版社，2011.?
［2］卫生部.《医院处方点评管理规范》（试行）［EB/OL］.（2010-02-10）［2014-03-15］.http:∥www.gov.cn/gzdt/2010-03/04/content.1547080.htm.?
［3］张银萍，姜妙娜，孙杰.免疫调节剂的研究及应用进展［J］.现代生物医学进展，2009，9（16）：3191.?
［4］中华人民共和国卫生部.中药注射剂临床使用基本原则［S］.2008-12-24.?
［5］REIS W C，SCOPEL C T，CORRER C J，et al.Analysis of clini-cal pharmacist interventions in a tertiary teaching hospitalin Brazil［J］.Einstein: Sao Paulo，2013，11（2）：190.