谢小均 李 新
泸州医学院附属医院胸心外科，四川泸州 646000
[摘要] 气腹是外科急诊手术重要指征之一，然而，当腹膜透析病人这一类特殊人群合并气腹征象时，不能单纯考虑为脏器穿孔而盲目手术。另一方面，腹膜透析病人若合并空腔脏器穿孔，同样不能仅仅考虑为腹膜透析操作因素而导致漏诊。目前腹膜透析在国内各大、小型医院应用越来越广泛。为深入提高人们对该疾病的认识，该研究通过查阅国内外相关文献报道，对腹膜透析病人气腹产生原因及诊断思路进行阐述。
[关键字] 腹膜透析；气腹；病因；发病机制
[中图分类号] R45 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０191-02
The Research Status of Peritoneal Dialysis Patients with Pneumoperitoneum
XIE Xiaojun LI Xin
Department of Cardio-Thoracic Surgery, Affiliated Hospital Of Lu Zhou Medical College, Lu zhou，Sichuan 64600,China
[Abstract] The pneumoperitoneum always requires emergency surgery.However,there are causes of nonsurgical pneumoperitoneum either.Patients who received peritoneal dialysis are a kind of special populations.When peritoneal dialysis patients occur with pneumoperitoneum,we should never make a diagnosis of viscera perforation imprudently which maybe require an unnecessary surgical management.On the other hand, if the patient really has viscera perforation,we can not make misdiagnosis for just regarding the dialysate exchange.At present, the peritoneal dialysis is widely used in Chinese hospitals.In order to better improve the understanding of the disease,we reviewed previously published studies around the world and elaborated the causes of pneumoperitoneum and the tactics of the diagnosis.
[Key words] Peritoneal Dialysis;Pneumoperitoneum;Etiology;Pathogenesis
[作者简介] 谢小均（1982.12-），男，四川成都人，硕士，医师，主要从事胸心外科，心脏外科研究。
腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是治疗终末期肾功能衰竭的主要方法之一，近年来逐渐被广泛使用。全世界有超过115 000的患者正在接受PD治疗[1]；在我国随着人们对其相关知识的了解、专业技术的提高及政府医疗的支持，在过去的6年里,国内使用PD治疗的患者增加了6倍[2]。然而，PD不同环节可能出现各种并发症,导致患者不得不因此短暂或长期终止PD治疗。该研究通过查阅国内外相关文献，对PD合并气腹的产生原因及诊断进行阐述，深入提高人们对该疾病的认识，以期患者得到及时正确诊断，选择治疗方案，改善生活质量。
1 气腹产生原因
1.1 正常人群气腹产生的原因
腹部或胸部直立位X线平片发现隔下游离气体被称为气腹。正常人群中，患者出现气腹时常提示腹内脏器穿孔。85%-90%的气腹病人是由于腹内脏器穿孔引起[4],约有4%~15%的病人并非由脏器穿孔引起[5]。
1.2 腹膜透析患者气腹产生的原因
PD成功的前提条件是通过置管术建立能长期使用的PD通路[3]，但是透析管给气体及微生物进入腹腔提供了通道。相对于正常人群，根据临床症状、体征及影像学检查如何判断PD患者是否合并单纯性腹膜炎、腹腔脏器穿孔等，有一定的特殊性及难度。
2 腹膜透析患者气腹的发生率
在PD病人中,气腹发生率约为11%~34%[6-7]。在PD开展早期，气腹在PD病人中很常见，气腹的存在也并不意味着脏器穿孔，并认为大部分气腹都是由于更换透析液等错误操作引起的良性病变，不需要手术治疗。Lampainen、Suresh等[6-7]认为大量气腹合并腹膜炎提示腹腔脏器穿孔，特别是直立位X线片游离气体超过5 mm，除非有明确的其它原因。但无确切原因的无症状气腹发生率约为10.9%~12.1%。Kiefer等[8]则认为气腹的多少与腹膜炎及是否脏器穿孔不相关。近年来随着透析患者教育的提高与连接管技术的不断改进，在正常的腹腔液体交换中不应该有气体进入腹腔[9]，其发生率已经越来越小，甚至不到4%[7-8，10]。PD气腹病人的发生率与临床意义正在越来越受到重视。
腹膜透析气腹的诊断
3.1 临床诊断思路
PD病人腹膜炎合并腹腔积气时空腔脏器穿孔的发生率为20%~100%[7,10],应引起高度重视，急诊剖腹探查应该是更合理的治疗策略。脏器穿孔好发于结肠、小肠及胆囊等，如果发生脏器穿孔，肠道内容可能经穿孔流入腹腔，即使没有发现腹水中的肠内容物，如粪便及食物残渣等，也不能排除肠道穿孔，因为病人由于疼痛、腹胀等因素可能整晚未进食任何食物。此外，由于PD导致的腹水稀释，腹膜炎典型的腹部体征，如腹部压痛，腹肌紧张、板状腹等可能并不明显。当PD合并空腔脏器穿孔时，很难与PD合并腹膜炎相鉴别，两者可以有相似的临床表现，气腹征也可有可无。曾有报道指出，在PD病人合并腹膜炎及空腔脏器穿孔时，较单纯PD合并腹膜炎，气腹的发生率要更高[11],但是腹腔气体的多少并不是一个可信的诊断依据[8]。
3.2 实验室检查
腹水病原学检查是明确诊断的重要手段，在腹膜炎病因未明时首先很容易看到的是腹水的性状[12]。有研究提示混合性格兰染色阴性或厌氧性细菌感染提示脏器穿孔引起的腹腔感染可能性大，特别是下消化道，如回肠及结肠穿孔[13]。而单一微生物，特别是凝固酶阴性葡萄球菌通常认为仅存在单纯感染性腹膜炎[13]。
3.3 影像学检查
各种现代影像学检查给腹膜透析气腹的诊断带来了方便，口服造影剂后行腹部CT可以发现是否有造影剂渗漏入腹腔，从而可以确定气腹的产生与胃肠道穿孔[12]。经鼻胃管注入空气后再行直立位腹部X线检查，两次影像对比可以从气体是否有增多来判断胃穿孔的存在[11]。内镜检查可以发现气腹的产生有无胃肠道溃疡、穿孔等相关证据，取特殊的特伦伯伦特卧位经透析管行气体抽吸，如症状减轻，复查腹部X线片见气体减少，很大程度上排除了胃，十二指肠穿孔，可以考虑继续行保守治疗。
小结：PD合并腹膜炎症状的病人应综合分析临床症状及积极采取辅助检查仔细评估，不能盲目保守治疗，对于一些合并高危因素、高风险的病人，也不能盲目手术。
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（收稿日期：2014-11-01）