李 方 刘华瑞 曹庆华
郑州市第九人民医院，河南郑州 450053
[摘要] 目的 本研究主要对临床路径的合理用药以及管理进行简单的分析讨论。方法 将我院2011年3月—2012年3月的临床用药安全监督中的相关医嘱以及咨询记录作为研究对象，对其中存在的不规范现象的处方进行分析，并对处方中的不合理医嘱利用临床路径管理来进行监管。结果 通过对我院的临床用药情况进行临床路径管理，我院的临床用药不合理情况得到了明显的改善。结论 临床路径管理对于医院的合理、安全用药有着至关重要的作用，此外，临床路径管理还可以在一定程度上降低患者的治疗费用，因此，可以在临床用药过程中进行推广。
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关键词 ] 临床路径；合理用药；管理；安全用药
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0177-02
临床路径作为一种标准化的工作流程，是由医院各科的专业人员以循证医学的相关原则为基础，将某种手术或疾病的关键性护理、检查以及治疗的相关流程进行标准化处理，并根据预计的住院天数，对患者的护理、检查以及治疗活动进行适当的安排，确保所有患者在入院后都可以接受系统化的治疗。本研究将对我院开展临床路径管理过程中的相关情况进行回顾性分析，现报道如下。
1 对Ⅰ类切口手术所需抗菌药物的使用进行规范
在对患者行Ⅰ类手术切口时，通常需要对其使用相应的抗菌药物，在手术的过程中，如果存在下列情况，就必须考虑患者在治疗过程中的预防用药。①手术的时间过长，范围较大，患者出现感染的情况增加，因此，需要对患者进行预防用药。②手术过程中涉及到一些重要的脏器，在对患者行此类手术的过程中，一旦出现感染就会形成较为严重的后果，例如眼内、心脏、头颅手术等。③异物植入手术，例如人工关节置换手术、永久性心脏起搏器的安置以及人工心脏瓣膜的置入等。④免疫缺陷者或高龄病人。
在对患者进行手术的过程中，对于Ⅰ类手术切口的抗感染操作，一定要在麻醉开始前或术前的0.5~2 h，以此来确保手术切口在暴露之时，其局部血液中的药物浓度已经达到了杀菌的浓度。对于时间低于2 h的清洁手术，在手术前对其给药1次即可。如果患者在手术过程中的失血量过多或手术的时间超过了3 h，可以在手术的过程中对其追加适当的药量。抗菌药物的覆盖有效时间必须将手术的全过程以及术后的4 h包含在内。不过患者在围术期的总预防用药量不超过1 d，只有个别患者需要达到2 d，对于外科手术而言，为了防止患者在术后出现感染的情况，就必须根据术后常见感染菌的主要类型来选择适当的抗菌药物。此外，在对抗菌药物进行选择的过程中，一定要在确保药物安全、有效的基础上将其价格控制在最低。一些医生在对患者进行手术的过程中，虽然知道器械以及手术环境等原因可能导致患者出现手术感染的情况，不过绝大部分医生会选择在术后对患者进行用药，而不是在术前对其进行预防用药。此外，由于给药的过程相对较长，所以医生在对患者给药的过程中，通常会选择同种抗菌药物中级别相对较高的药物。
2 对中成药的使用进行适当的控制
绝大部分临床药师以及病人都认为，中成药的不良反应以及毒素相对较小，部分患者还将改善心、脑血管供血情况的相关药物用作日常保健品，甚至在没有相关适应症的情况下，长期服用此类药物，部分患者在服药的过程中，还加大了药物的剂量。例如患者吴某，58岁，经过诊断被确诊为颈段食道鳞状细胞癌，遵医嘱对其静脉注射20~50 mg血塞通，同时患者还自行服用了0.66g/d血塞通软胶囊。虽然该病人的血塞通胶囊以及血塞通静脉注射的单种药物的剂量均处于一个相对较为合理的范围，不过两种药物和在一起，其剂量明显超出了此种药物的最高限量，这就在一定程度上增加了患者出现不良反应的几率。由此可见，在中成药使用过程中引入临床路径管理，以此来对给药疗程、联合用药指证、剂量以及用药的品种等给予适当的规范，避免出现随便用药的情况，以便于降低患者在治疗过程中出现不良反应的几率。
3 对儿童用药进行适当的监管
在对临床用药进行管理的过程中，儿童用药的管理一直是其重难点。出现这一情况的主要原因就是，绝大部分药物并没有进行与儿童有关的临床试验，因此，对于儿童在使用过程中的相关安全性并没有较为准确的定位，基于此，在对儿童进行给药的过程中，一定要对药物的安全性进行特别关注。将儿童用药归纳到临床路径管理过程中，强制要求医生在对儿童给药的过程中，必须对患儿的药物剂量、临床诊断、年龄等相关信息进行核实，以此来避免由于医生的疏忽而导致患者出现用药差错的情况。
4对联合用药的不合理情况进行监管
4.1 抗菌药物的使用控制
在对患者进行临床治疗时，抗菌药物的使用一直是对临床用药进行管理的关键内容，在对此类药物进行使用的过程中，稍有不慎就会导致患者在治疗的过程中以及治疗后出现不同程度的不良反应，甚至诱发耐药菌株的出现。
4.2 不同剂型的同种药物反复使用
在对我院的用药情况进行查访的过程中，笔者发现，患者在治疗的过程中，不仅抗菌类口服剂与注射剂存在连用的情况，而且其它类的药物在使用的过程中，同样存在此类情况。患者在治疗的过程中，一旦出现此类情况，就会使得其出现不良反应的几率大大的增加，通过对其进行临床路径管理，反复用药的情况得到了有效地遏制，提高了患者的治疗效果。
4.3 对用药的间隔时间进行规范
由于某些药物在联用的过程中存在相互拮抗的作用，这就在一定程度上使药物的药效大大的降低，甚至导致某些药物失去药效。这样做不仅达不到治疗的效果，而且还有可能使患者在治疗的过程中出现严重的不良反应。
5讨论
在对医疗服务进行管理的过程中，处方与医嘱是其管理过程中的重点项目，这也是临床路径管理过程中的有效方法之一。目前，由于患者数量的逐年增加，因此，在对患者进行治疗的过程中，临床路径管理面临着一些困难，不过，在实际的应用过程中，除了对一些待查的疑难杂症的管理存在一定的难度之外，对于已经确诊的各类病种均可以采用临床路径来对其进行管理。当遇到病人的情况较为复杂时，只需要对其所患病症的具体情况进行确诊，然后通过临床路径管理就可以基本确定其治疗所需的药品。如果质量管理部门在管理的过程中认为医嘱存在重大风险，就可以立刻与相关科室的主任联系，对不规范医嘱或处方进行科学有效地处理，确保处方与医嘱中的内容对患者的康复有利。
目前，绝大部分医院对于处方的点评最常用的方式就是事后监管，基本上没有医院开展事前预防工作。即对已经调配后的处方和医嘱进行审核，而临床路径管理侧重于在医师开具医嘱的过程中进行监管，以减少用药差错和风险。在医院的日常工作中，临床路径管理方式的引用不仅可以减轻患者的经济负担，而且还可以提高医院的医疗服务质量。当前，部分医院在开展日常工作的过程中，引入临床路径管理取得了相对较好的效果，这就为临床路径管理在各个医院中的应用起到了较好的带头作用。
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（收稿日期：2014-02-17）