张文森 蒋诗坤 陈正军 杨 勇
遂宁市第一人民医院泌尿科，四川遂宁 629000
[摘要] 目的 探讨输尿管镜综合治疗肾结石的临床价值。方法 回顾性分析2012年1月—2013 年3月收治的42例肾结石患者的有关情况，将该42例患者作为观察组，该组所有患者都行Ⅰ期输尿管硬镜钬激光碎石术，残余结石行Ⅱ期输尿管软镜碎石术，分析该42例患者的治疗情况。同时选择另30例单纯行输尿管软镜钬激光碎石术的患者作为对照组。对比两组的碎石成功率及治疗费用。结果 观察组碎石成功率100%；对照组碎石成功率96.67%，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗费用为（14962.63±235.42）元；对照组治疗费用为（18723.84±319.15）元，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 对肾结石患者行Ⅰ期输尿管硬镜下钬激光碎石术，残余结石行Ⅱ期输尿管软镜碎石术，碎石成功率高，安全有效，既降低输尿管软镜的损耗，又大大降低医疗成本。
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关键词 输尿管硬镜；输尿管软镜；肾结石
[中图分类号] R69 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（a）－０041-02
[作者简介] 张文森（1974-）男，四川遂宁人，大学本科，副主任医师，研究方向：泌尿外科。
肾结石虽为良性病变，但其可堵塞尿路，造成患者排尿障碍， 严重者可引起尿结石及肿瘤[1]，威胁生命安全。由于结石成分多种多样，临床症状也不完全相同，治疗方法尤其重要[2]。该研究对2012年1月—2013年3月的42例肾结石采用Ⅰ期输尿管硬镜行碎石术，残余结石Ⅱ期行输尿管软镜碎石，获得了较令人满意的效果，现将有关情况进行总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析收治的42例肾结石患者的有关情况，将其作为观察组。其中男23 例，女19例，年龄23~71 岁，平均年龄（42.55±9.86）岁；单发结石35例，多发结石7 例；结石最大径0.8～3.5cm，平均（2.15±0.83）cm；复发性结石3例；肾盂结石32例，上盏结石7例，中盏结石3例；合并高血压3例、糖尿病2例。同时选择另30例作为对照组，其中男17 例，女13例，年龄23~70 岁，平均年龄（42.98±8.65）岁；单发结石26例，多发结石4例；结石最大径0.8～3.6cm，平均（2.19±0.92）cm；复发性结石1例；肾盂结石23例，上盏结石5例，中盏结石2例；合并高血压2例、糖尿病2例。两组在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均通过CT平扫、腹部平片、静脉造影检查确诊，且肾功均正常；观察组其中6例病人在腰胀痛同时合并发热，考虑患肾积脓，术前行经双J管引流术及广谱抗生素治疗，待体温正常5 d，尿色转清后行择期手术。所有患者术前均做小便培养+药敏实验。
1.2 方法
观察组行硬膜外麻醉，并取截石位，将头部和病变侧腰部抬高，采用Wolf 8-9.8F输尿管软镜和输尿管纤维硬镜，国产爱科凯能钬激光。经输尿管硬镜放入库克黑泥鳅超滑导丝至肾盂，输尿管镜沿导丝经尿道进入输尿管至肾盂，观察结石大小、位置；尿液是否浑浊、肾盂是否积水，置入600 μm 光纤，光纤连接钬激光碎石机，将碎石脉冲能量调节至1.0 J， 频率设置为10~30 Hz，功率设置为30~45 W。先将硬镜下能够看到的结石表面用钬激光打数个“眼”，将能够看到的结石打掉1/2，将光纤放入能看到剩余结石上的“眼”中，用类似钓鱼的方式，把看不到的部分拖入视线内，再打几个“眼”，打掉进入视线的1/2结石，以此类推将结石碎成2 mm 大小颗粒，以利于自行排出。术中遇到结石被冲入肾盏，可以手术台向健侧倾斜、或者让助手托高患肾，利于结石进入视线，达到碎石的目的；亦可用套石篮将结石拖至肾盂内进行治疗；位于肾盂、肾上盏结石一般能够在硬镜下一期碎石，而位于中盏结石，部分病人可Ⅰ期碎石，在不能够看到的结石置入输尿管支架管；在置入输尿管支架管两周后用输尿管软镜，在软镜下行钬激光碎石术，设置参数与Ⅰ期手术相同。对照组单纯行输尿管软镜钬激光碎石术，操作方式同观察组。两组术后常规留置cook4.7Fr双J 管，术中常规使用地塞米松10 mg静脉滴注，速尿20 mg静脉推注；无感染病例预防性使用抗生素一次；有感染病例使用4 d抗生素，口服中药排石汤，盐酸坦索罗辛胶囊0.2 mg qd ；半个月后返院拔除支架管。总结42例患者的治疗情况，并对比两组的碎石成功率及治疗费用。
1.3 疗效评估
拔除支架管1个月后复查KUB。提示无残留结石或残留碎块＜3 mm，且无临床症状，视为碎石成功。
1.4 统计方法
该研究里所有数据均由 spss13.0 数据分析软件处理而得，计量资料用（x±s）表示，差异性比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组中40例患者都顺利置入输尿管硬镜，其中2例输尿管狭窄，置镜困难，沿导丝置入输尿管支架管两周，后再次置入输尿管硬镜进入肾盂。该组结石寻及率100%，其中31例Ⅰ期碎石成功，占73.81%，另11例均通过Ⅱ期输尿管软镜成功碎石，成功率100%。术中常规预防性使用广谱谱抗生素，速尿20mg，地塞米松10 mg，预防感染增加尿量。术后留置4.7F双J管半月，拔除双J管后复查腹部平片患侧肾、输尿管无残石；拔管后口服盐酸坦索罗辛0.2 mg qd，排石汤，有较多残石排出。术后6例出现发热并同侧腰痛，均经抗感染治疗后痊愈出院，无脓肾及感染性休克等并发症发生。该组Ⅰ期手术成功率为73.81%，Ⅱ期碎石成功率100%。 两组碎石成功率及治疗费用比较，见表1，表2。
3 讨论
肾结石是目前临床较为常见的泌尿系统疾病，主要以发热、怕冷、血尿、腰痛、恶心、呕吐、尿频尿痛为表现[3-4]，部分严重患者可有中毒性休克和肾功能衰竭的症状。对其的治疗主要有手术和非手术疗法两种，其中手术疗法以直接、快速、高效等优势被广大患者接受。微创治疗方式是目前临床公认的治疗泌尿系结石的有效手段，常见的有输尿管镜取石术和经皮肾镜碎石术两种。经皮肾镜微创治疗肾结石虽然是治疗该病的金标准[5]；但是依然面临较大的风险，如出血、感染性休克，邻近脏器损伤，包括肾单位的损失等等[6-7]。输尿管镜下钬激光碎石术具有创伤小、恢复快、安全性更、适应范围宽广等特点[8]。杨嗣星等[9]分别采用输尿管镜与经皮肾镜对肾结石患者进行治疗，发现使用输尿管镜的一组住院时间更短，并发症更少，治疗费用更低。
输尿管镜硬镜下碎石在临床应用较多，具有治疗费用低、经久耐用的特点，患者较容易接受，但其操作受角度限制，且残余结石较难排出，碎石成功率多不高。同时由于操作过程中管道系统相对较封闭，灌注压增加大可导致肾盂内压力增高，肾实质反流和菌血症出现的可能性较高。输尿管软镜的使用则较好的克服了硬镜的缺点，且使用范围更宽广[10-11]。软镜末端可多向运动，不受角度的限制，能顺利的到达肾盏，在钬激光的配合下，碎石效果大增。同时使用软镜还可发现体积较大的及位于与输尿管走向成钝角的结石，故碎石成功率较高。Bader等[12]发现对硬镜处理困难的结石，在配合软镜后处理更容易，尤其是伴发肾积水的情况下。但输尿管软镜价格昂贵，容易损坏，平均每一台次费用较高，普通患者难于承受。我们基于上述情况首先对肾结石患者行Ⅰ期使用输尿管硬镜手术进行治疗，把硬镜确实处理困难的患者再Ⅱ期使用输尿管软镜，在保证碎石效果的基础上，大大降低整体病人的治疗费用，表1中，两组碎石成功率差异无统计学意义（P>0.05）；但软、硬镜联合的一组治疗费用明显较低（P<0.05），故值得在临床的推广。
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参考文献
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（收稿日期：2014-11-11）