石 帅1 胡志邦2 庄 汉3 王国庆3 庄晓玲3 陆 玲2
1.宿迁市第一人民医院，江苏宿迁 223800；2.南京鼓楼医院，江苏南京 210000；3.南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏宿迁 223800
[摘要] 目的 比较显微支撑喉镜下手术（显微支撑喉镜组）和电子喉镜下手术（电子喉镜组）治疗声带白斑的疗效，探讨不同声带白斑手术方式的选择。方法 对南京鼓楼医院和南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院2008年1月—2013年12月采用显微支撑喉镜下手术和电子喉镜下手术治疗的189例声带白斑的患者术后随访资料进行回顾性分析,比较两种术式治疗声带白斑的疗效。结果 对于总体声带白斑的疗效，显微支撑喉镜组优于电子喉镜组(P<0.05)。对于双侧声带白斑的疗效，显微支撑喉镜组的疗效明显优于电子喉镜组(P<0.05)；对于单侧声带白斑的疗效，显微支撑喉镜组与电子喉镜组差异无统计学意义(P>0.05)；对于不典型增生的声带白斑的疗效，显微支撑喉镜组明显优于电子喉镜组(P< 0.05)。结论 声带白斑患者采用显微支撑喉镜下手术治疗声带白斑的疗效优于电子喉镜下手术。对于双侧声带白斑或声带白斑有不典型增生倾向的患者，显微支撑喉镜下喉显微外科手术可作为首选。
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关键词 显微支撑喉镜；电子喉镜；声带白斑
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０052-03
声带白斑也称为喉白斑, 它指的是在声带黏膜的表面呈白色角状突起、或者呈白色斑块状隆起样病变，主要是因为刺激因素长期作用在喉部黏膜上，从而导致病理改变。由于该病容易反复发作，又存在恶化倾向，一般情况下将其看作是癌前期病变, 所以耳鼻喉科医生要对其多加重视。声带白斑在保守治疗效果不佳时,多采取手术治疗。当前，主要治疗方法是显微支撑喉镜下喉显微外科手术和电子喉镜下手术，两者各有特色。如何彻底去除病变，减少复发及癌变仍需深入研究。对于不同的声带白斑有必要选择合适的手术方式。该研究采用这两种方法对南京鼓楼医院和南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院2008年1月—2013年12月收治的声带白斑患者共189例进行治疗，对其疗效分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集南京鼓楼医院和南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院耳鼻咽喉头颈外科经病理确诊为声带白斑的189例患者资料，对其进行回顾性研究分析。其中男性173例，女性16例。根据病变范围分为双侧声带白斑123例和单侧声带白斑66例（包含6例对侧声带息肉的患者）。根据是否伴有上皮异型增生，分为不伴有上皮异型增生的150例和伴有上皮异型增生的39例。根据手术方式不同，分为电子喉镜下声带白斑摘除术（电子喉镜组）和显微支撑喉镜下喉显微外科手术（显微支撑喉镜组）。其中显微支撑喉镜组：共90例，男84例，女6例；年龄30～76岁，平均年龄52.9岁；病程10 d～12年，平均病程1.3年；双侧声带白斑64例，单侧声带白斑26例。电子喉镜组：共99例，男89例，女10例；年龄27～76岁，平均年龄50.0岁；病程20 d～12年，平均病程1.4年；双侧声带白斑59例，单侧声带白斑40例。
1.2 手术方法
1.2.1 显微支撑喉镜组 手术都是在全麻情况下进行的。患者应平卧，将头置于后伸位，门齿使用消毒纱布做保护，铺巾进行常规消毒。支撑喉镜经口置入，沿着麻醉插管的上方向前滑，通过挑起会厌，将声门区暴露，慢慢地向下推动显微支撑喉镜，在显微支撑喉镜尖部距离声带有0.5 cm时，将喉镜提起，一直到病变部位完全暴露在视野下为止，把支持喉镜固定在护胸板上。在显微镜下使用息肉钳把病变粘膜提起，应用粘膜刀距白斑边缘约1～2 mm 处切开声带黏膜，病变深者可切至声带固有层浅层，病变组织彻底切除。最后对声带边缘进行修整和止血，直到声带游离缘恢复平整光滑为止。术后给予静脉 3～5 d的抗生素，以雾化的形式吸入普米克令舒，持续5 d，术后至少2周内尽量少讲话，绝对禁声时间为1 周，深呼吸是必须经常做的，禁止食用辛辣等刺激性的食物，严禁饮酒、吸烟。手术5～7 d后，经显微支撑喉镜复查后方可出院随访。
1.2.2 电子喉镜组 所有患者均在表面麻醉下进行手术。用盐酸丁卡因对口咽黏膜表面作浸润麻醉之后，在间接喉镜下滴0.5～1 mL丁卡因于声带表面，每次间隔5～6 min，一共2次，把声带表面麻醉。取仰卧位，电子喉镜经鼻插入，若发现病变，把喉息肉钳对准声带病变组织进行摘除, 也可以先使用抓钳, 然后再用杯口钳, 去除可疑病变最好采用撕脱的方法, 修整边缘。术后给予静脉 3～5 d的抗生素，以雾化的形式吸入普米克令舒，持续5～7 d，绝对禁声时间为1 周，手术5～7 d后，经电子喉镜复查后方可出院随访。
1.3 术后效果评价
术后要随访1～13月，所有患者都行喉镜复查。治愈：首次术后1个月内病变声带白斑消失，边缘光滑，闭合好；好转：首次术后1个月内病变声带无白斑残留，病变局部欠光整，闭合尚好；复发：术后1个月后病变声带仍可见白斑症状。
1.4 统计方法
应用spss19.0统计学软件对数据进行分析，以百分率表示计数资料，采用χ2检验进行组间比较。
2 结果
2.1 电子喉镜组和显微支撑喉镜组疗效比较
治疗声带白斑总有效率方面，显微支撑喉镜组较电子喉镜组高，差异有统计学意义(P<0.05)；且显微支撑喉镜组治疗双侧声带白斑患者的疗效明显优于电子喉镜组(P<0.05)；但治疗单侧声带白斑显微支撑喉镜组与电子喉镜组疗效比较，差异无统计学差异(P>0.05)，见表1。
2.2 伴有不典型增生的声带白斑患者的疗效比较。
对于伴有不典型增生的声带白斑患者，显微支撑喉镜组的疗效要明显优于电子喉镜组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
声带白斑是由于局部因素慢性刺激导致声带黏膜上皮片状角化增生的病变，病理上根据其鳞状细胞非典型增生的有无和程度，分为不伴非典型增生型、伴轻度、中度和重度非典型增生型[1]。声带白斑早期诊断和治疗是阻止其进一步癌变的关键，并可减少由于喉癌手术产生的损伤[2]。
结果显示，该研究中显微支撑喉镜组总有效率为96.7%，与既往经显微支撑喉镜手术切除声带白斑的总有效率相近[3-4]；较电子喉镜组总有效率88.9%高。其中双侧声带白斑和伴有不典型增生的声带白斑的有效率，显微支撑喉镜组明显高于电子喉镜组。分析其原因，显微支撑喉镜手术在全麻下进行，患者术中无痛苦、依从性好，病变部位在显微支撑喉镜下可以获得充分、精准地暴露，手术者在直视下双手操作更加稳定便利，在显微镜下可以最大程度地精确判断病变的范围和深度，可以采用显微支撑喉镜下声带浅固有层切除术[5]，尽可能地避免损伤肌层，在彻底切除病变组织的同时最大程度上的保留声带的发声功能[6]。与显微支撑喉镜下手术相比，电子喉镜下手术在表面麻醉下进行，有时间限制，需要克服患者声带活动及咽反射等不利因素；活检钳种类少，钳口小，每次只能咬除有限的病变组织，需要多次操作；术中不方便止血，影响操作的准确性及连续性；特别是双侧声带白斑的患者，病变范围广，病变组织累及声门下，电子喉镜下手术进钳角度变换困难，无法进行剪切、剥离、止血等操作，很难做到精细微创手术，残余少量的病变组织会影响手术疗效。
该研究显示，对于单侧声带白斑患者，电子喉镜组的有效率为92.5%,与显微镜支撑喉镜组的有效率96.2%比较，差异无统计学意义。分析原因，单侧声带白斑病变范围有限，手术时间短，患者配合度高，术中受出血等影响小。电子喉镜在声带良性病变手术中已经得到了广泛的应用，并取得了显著的疗效[7-9]。颜永忠[10]应用电子喉镜治疗声带白班 46例并进行疗效观察，结果显示总治愈率为95. 6%。与该组的结果相近。这提示对于此类型的患者可以选择电子喉镜下手术。
综上所述，显微支撑喉镜下切除声带白斑是治疗声带白斑经典的方法[11]。对于病变范围广或伴有不典型增生的声带白斑患者，显微支撑喉镜手术具有更明显的优越性。对于声带白斑范围较局限并且不合并不典型增生患者，以及术后复查局部微小范围复发声带白斑的患者，可选择电子喉镜下手术。术前应根据患者的个体情况制定相应的个体化方案，以期彻底精准地切除病变组织，获得更好的疗效，减少复发率和癌变率。
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（收稿日期：2014-09-21）