陈 婷
个旧市人民医院眼科，云南个旧 661009
[摘要] 目的 探究眼球后注射曲安奈德联合眼底激光治疗视网膜分支静脉阻塞（BRVO）继发黄斑囊样水肿（CME）的效果。方法 分析2013年1月1日—2014年4月30日该院眼科收治的54例（54只眼）BRVO继发CME患者的临床资料。随机分为两组，观察组（32只眼），采用药物联合眼底激光治疗，对照组（22只眼），采用单纯眼底激光治疗。结果 治疗后3个月，观察组患者的症状缓解情况优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的视力提高情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未出现眼内炎症、白内障及视网膜脱离等并发症。结论 眼球后注射曲安奈德联合眼底激光治疗BRVO继发的CME安全、有效，其效果优于单纯眼底激光疗法。
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关键词 黄斑囊样水肿；曲安奈德；激光治疗；视网膜分支静脉阻塞
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０117-03
[作者简介] 陈婷（1975年），女，云南个旧人，本科，主治医师，主要从事眼底疾病的诊治工作。
视网膜分支静脉阻塞（BRVO）好发于65岁以上的老年患者，是一种临床比较常见的慢性视网膜血管性疾病，其主要特点是视网膜静脉扩张、迂曲、出血、水肿，一旦患者的视网膜出血牵连到黄斑的时候，患者的视力就会受到严重的影响，甚至失明，而黄斑囊样水肿（CME）是导致患者视力下降的最主要原因，若长期水肿不予诊治，则会导致细胞凋亡或视网膜纤维化，视力下降的情况将无法逆转[1]。为研究眼球后注射曲安德联合眼底激光治疗BRVO继发CME的效果，选取2013年1月1日—2014年4月30日该院眼科收治的54例（54只眼）BRVO继发CME患者的临床资料进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取分析该院眼科收治的54例（54只眼）BRVO继发CME患者的临床资料作为研究对象，并进行回顾性分析，其中男患者32例（32只眼），女患者22例（22只眼），患者年龄55-76岁，平均年龄（64.5±3.5）岁，病程3个月-1年，平均病程（6.5±2.5）个月。将54例患者随机分为两组，观察组（32只眼），对照组（22只眼），对比两组患者的性别、年龄、病程等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，所有患者均事先知晓该试验的目的，并自愿签署相关知情同意书。
1.2 检查方法及具体检查项目
1.2.1 检查视力 使用国际标准视力表，分别在治疗前后的3个月内检查患者患眼的视力变化情况。
1.2.2 光学相干断层及荧光素眼底血管造影扫描检查 采用德国生产的PR-KT-1768海德堡光视光学相干断层扫描仪及日本生产的RE-XV3荧光素眼底血管造影仪。
分别在患者治疗前3个月和治疗后3个月内给患者进行荧光素眼底血管造影以及光学相干断层扫描检查。其中的荧光素眼底血管造影检查完毕之后，要打印报告单，并对视网膜缺氧区域和已经建立起来的侧枝循环血管的位置进行标记；而光学相干断层扫描检查则需要采用黄斑厚度地形图检查和分析的方式，检查结束之后，同样需要打印报告单，对黄斑中心厚度要予以记录。
1.2.3 黄斑囊样水肿（CME）未减轻或减轻的判断标准 参照光学相干断层扫描检查则需要采用黄斑厚度地形图检查和分析的方式，对检查后得到的实际结果进行判断，若治疗前的黄斑中心厚度减去治疗后的黄斑中心厚度，结果在10μm以上，则CME减轻，若结果未超过10 μm，则表示CME未减轻。
1.3 治疗方法
1.3.1 观察组治疗方法 观察组采用药物联合眼底激光治疗，具体步骤：①眼球后注射曲安奈德：采用2 mL注射器抽取20 mg（0.5mL）曲安奈德注射液（Triamcinolone Acetonide Injection H20090853）+0.02 mg（1mL）盐酸利多卡因（国药准字H50020226）注射液，使用长度为16 mm的25号针头，指导患者将其患眼向鼻上方注视，沿其眶下缘中外1/3交界处进针，待向眶尖部进针直至出现了落空感时，回抽未见回血之时，将药物注入；②黄斑区格栅样光凝疗法：结束药物注射后，对患者的患眼予以黄斑区格栅样光凝疗法治疗，具体操作步骤与对照组相同。
1.3.2 对照组治疗方法 对照组采用单纯眼底激光治疗，具体步骤：根据荧光素眼底血管造影检查结果，在避开侧枝循环血管的位置的情况下，针对视网膜缺氧区域采用黄斑区格栅样光凝疗法。参数选择：光斑大小100 μm，曝光时间控制在0.1 s，输出功率以100 mW为起始点，根据光斑的实际反映情况，适当调整，一般以1级光斑作为标准，对中心凹进行准确定位后，在与其相距约750 μm的范围之内作1个环形防护标志，按照从里到外的原则进行光凝治疗，切不可伤及中心凹，直接到达颞下血管弓。为防止视乳头和黄斑受累，可在环形标志鼻侧位置保留1个大小15°左右的缺口，从而使环呈现C字形。
1.4 统计方法
实验中选择spss17.0软件对所有数据进行统计分析，涉及到的计量资料比较进行t检验，计数资料以百分率（%）表示，同时进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 比较两组患者的CME症状缓解情况
治疗后3个月，观察组患者的CME症状缓解情况优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 比较两组患者的视力改善情况
观察组患者的视力提高情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未出现眼内炎症、白内障及视网膜脱离等并发症，见表2。
3 讨论
视网膜分支静脉阻塞（BRVO）是临床中比较常见的视网膜血管病，好发于老年人，且男女发病比例都很高，其主要表现是单眼受累，左右眼均可发病，但双眼同时发病者比较少，仅占2.2%-14%左右，严重时，可导致患者失明[2]。
分支静脉阻塞继发黄斑水肿（CME）是眼底病比较常见的体征，其并不能被完全看做独立的眼病，导致CME的的原因包括：视网膜血管性疾病、内眼手术、葡萄膜炎等，视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的主要原因为黄斑毛细血管后小小静脉回流受到阻碍造成的，毛细血管内部的压力持续增加，会进一步导致毛细血管内皮细胞受到损伤，并最终导致毛细血管发生渗漏的情况才导致此种疾病的发生[3-6]。该研究中的患者，经过3个月的治疗时间，观察组患者的症状缓解情况优于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，立足于疾病基础之上的治疗，是具有一定效果的。
目前临床方面治疗BRVO的方法包括手术治疗、抗炎治疗以及视网膜眼底激光光凝疗法等，其中的手术治疗是在患者的动静脉交叉点外膜位置行切开术，静脉受阻得到治疗后，血管内的压力会适当降低，但此种治疗方法的安全可靠性以及有效性还有待进一步的研究探讨。这一点与高煦在玻璃体腔注射曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊样水肿疗效观察之中的观点一致[7]。抗炎治疗即在患者眼球后注射曲安奈德，此种方法操作简单，重复性强，治疗费用低廉，无明显并发症，是基层首选。曲安奈德治疗CME的主要作用机制在于其自身的稳定血-视网膜屏障功能，减少血-视网膜屏障功能破坏。除此之外，此类药物可对前列腺素和血管内皮生长因子的产生具有一定的抑制作用，以此降低毛细血管的通透性，实现治疗的最终目的[8]；视网膜眼底激光光凝疗法的主要原理在于可通过自身的凝固效应，将视网膜神经上皮层以及视网膜色素上皮层与玻璃体膜之间产生粘连，这样一来，视网膜色素上皮层液体的运转功能得到显著增强，视网膜下的吸收也会得到很大程度的促进，以此维持黄斑区的功能和结构，光凝可以使视网膜的小血管实现自动收缩以及使小动脉变窄，以此不断减少黄斑部的毛细血管灌注情况，黄斑区的毛细血管出现渗漏，则可在一定程度上改善视网膜内的屏障，从而起到更好的消退水肿的作用。这一点与Greer DV，Constable IJ在Macular edema and retinalbranch vein occlusion中的观点基本一致[9]。该研究中，观察组选择药物联合眼底激光治疗，治疗后3个月，观察组患者的视力提高情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），患者的视力得到显著改善，效果极佳。
在采用眼底激光疗法治疗CME的时候要注意以下事项，眼底激光光斑可能会导致脉络膜视网膜瘢痕以及击中中心凹、诱发炎症等风险。因此，应该根据患者的实际病情选择相应的治疗方法，需要重复治疗时，间隔时间要控制在2~4个月的范围之内，同时要注意避免过分的靠近中心凹无血管区域。小光斑的损伤程度也比较小，对视功能起保护作用，同时，光斑不可过密，这与Jack J，Wambaugh J在Systems toxicology from genes to organs的观点一致[10]。该实验从开始到治疗结束，两组患者均未出现眼内炎症、白内障及视网膜脱离等并发症，足以证明相关注意事项的重要性。
总而言之，眼球后注射曲安奈德联合眼底激光治疗BRVO继发的CME安全、有效，其效果优于单纯眼底激光疗法。
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参考文献
[1] 高志强，金学民.曲安奈德与贝伐单抗治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效观察[J].中华眼科医学杂志：电子版，2014（2）：77-82.
[2] 刘雪霞.眼球后注射曲安奈德联合眼底激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊样水肿的疗效观察[J].中华眼科医学杂志：电子版，2014（2）：73-76.
[3] 高煦.玻璃体腔注射曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊样水肿疗效观察[J].激光杂志，2011，32（3）：74-76.
[4] 潘雪梅，毕宏生，王兴荣，等.玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗视网膜黄斑分支静脉阻塞黄斑水肿[J].国际眼科杂志，2009，9（7）：1297-1299.
[5] 孙蕾，宋彩萍，赛燕菲，等.曲安奈德球后注射联合激光治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿的疗效观察[J].中国医学创新，2013（24）：92-93.
[6] 李运平，包欣，谢田华，等.曲安奈德玻璃体内注射联合氩激光治疗视网膜分支静脉阻塞黄斑水肿[J].临床眼科杂志，2010，18（6）：552-554.
[7] 高煦.玻璃体腔注射曲安奈德治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊样水肿疗效观察[J].激光杂志，2011，32（3）：74-76.
[8] Mcallister IL，Douglas JP，Constab IJ，et al． Laser-induced chorioretinal venous anastomosis for non-ischemic central retinal vein occlusion[J]. Am J Ophthalmol 1998，126： 219-229.
[9] Greer DV，Constable IJ，Cooper ＲL． Macular edema and retinalbranch vein occlusion[J]. Aust J Ophthalmol，1980，8：207-209.
[10] Jack J，Wambaugh J，Shah I． Systems toxicology from genes to organs[J]. Methods Mol Biol，2013，930： 375-397.
（收稿日期：2014-09-10）