杜海霞
山东省淄博市第七人民医院彩超室，山东淄博 255000
[摘要] 目的 对彩超对药物流产后宫内残留物的诊断进行分析。方法 资料选自2012年4月—2013年5月在我院采用药物流产的孕妇74例。所有孕妇均在药物流产后对宫内残留物行彩色多普勒超声诊断，分析其诊断结果。结果 经超声检查后，所有孕妇中存在54例孕妇呈现子宫增大的趋势，并且其增大程度和宫内残留物的多少呈正比例关系；其余20例孕妇的子宫稍大，或是正常，在其宫腔中存在少量不规则的低回声，其中17例孕妇的宫腔内无异常的回声，2例在3 d后的复查中表现正常，1例予以清宫术处理。结论 对药物流产后宫内残留物采用彩色多普勒超声进行诊断，具有应用安全、简便的应用优势，具有较高的临床应用价值。
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关键词 ] 彩超;药物流产;宫内残留物;诊断
[中图分类号] R445.1[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0104-02
药物流产为临床中终止宫内早期妊娠的常用方法，具有无剧烈疼痛和方便的应用优势[1]。因此，通常被有终止妊娠需求的妇女所接受。但在药物流产之后，通常存在部分绒毛组织和胚胎残留在宫中的情况，导致阴道持续性出血、盆腔感染和激发输卵管等问题。结合彩超的应用，可有效的对宫内的残留物进行诊断。现对在我院应用彩超诊断流产后宫内残留物的74例孕妇的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
资料选自2012年4月—2013年5月在我院采用药物流产的孕妇74例。年龄21~39岁，平均年龄（31±9.34）岁。其中初产妇34例，经产妇40例，停经时间31~61 d，平均停经时间（41±8.41） d。孕妇的年龄等临床资料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2纳入标准
所选取的孕妇应符合以下的条件：①孕妇经超声检查，可观察到宫中的孕囊，进而确诊为早孕，并且和药物流产的条件相符合；②予以孕妇米索前列醇和米非司酮等药物将妊娠终止，并在服药之后，可见到孕囊被排出；③结合辅助检查，对孕妇的血常规、心电图、肾功能和肝功能检查后显示无异常；④初产妇包括有过药物流产、人工流产，以及在28周之后有过引产手术经历的妇女，也即再次怀孕到首次分娩的妇女，若是在原28周之后有过分娩，再次怀孕到分娩时，则为经产妇[2-3]。
1.3药物流产和检查方法
所有孕妇均予以米非司酮治疗，采用口服的方式，首次给药2片，每片的剂量为25 mg，之后每12 h之后便口服一片，服用6片之后，在最后一次服药之后的1 h，让孕妇服用3片米索前列醇，其剂量为每片0.2 mg。孕妇在药物流产前后均应行彩色多普勒超声检查。
在应用彩超检查时，应让孕妇取仰卧位。并让孕妇的膀胱适度的充盈，选取耻骨以及上部的位置行常规检查。对于部分在检查时膀胱充盈不合格的孕妇，外加在进行经腹检查时，会受到肠道气体的干扰。因此，若是声像图不合格，还需做阴道的超声检查。在检查过程中，需对子宫内膜、子宫形态、大小和双侧的附件区，以及盆腔的情况进行全面的观察。同时还需对子宫当中残留物的内部血流、大小，以及附近肌壁局部彩色的血流分布情况进行重点监测。另外，还需对动脉的RI值进行监测。若是检查中发现宫内残留物，并且显示出具有大量血流信号，或是具有丰富的局部肌壁血液的孕妇，应给予其清宫术治疗，同时将刮出物进行相应的病理检查。若是检查后不存在显著血流信号的孕妇，口服新生化颗粒等药物进行治疗,针对患者的具体情况，予以对症治疗。并且所有孕妇均予以尿HCG检查，或是血-HCG检查。
结合超声检查，采用二维图像对子宫大小、内膜回声、子宫中残留物的回声、子宫肌层的回声进行分析，观察其宫腔当中变性与否，机化和坏死的程度，以及和宫壁的分界情况等，并对宫内的残留物的范围进行测量，同时观察孕妇子宫内部的血流状况。
2结果
经超声检查后，所有孕妇中存在54例呈现子宫增大的趋势，并且其增大程度的和宫内残留物的多少呈正比例关系。其中的47例孕妇可观测到较大范围内杂乱的回声，并且和宫壁的界限较为清晰，在其内部可观测到小范围无回音区；存在弥漫性增强回音的孕妇有7例，但和宫壁的分解不够清晰，在彩色多普勒超声检查下存在内部和周边少许的出血信号。以上的54例孕妇均行清宫术，经相应的病理检查显示，其清除物属于部分机化物和胎膜组织。在清宫术后的第4~7 d，再次进行彩超检查，未观察到宫腔当中的异常回声。其余的20例孕妇的子宫稍大，或是正常，在其宫腔中存在少量不规则的低回声，或是不存在回声，予以其收缩子宫和抗感染等的对症治疗，并在5~6 d之后进行相应的彩色多普勒超声检查，其中17例孕妇的宫腔内无异常的回声，2例在3 d后的复查中表现正常，1例予以清宫术处理。
3讨论
应用药物终止妊娠尽管具有无剧痛并且高校的应用优势，但同时也存在一定的缺点，如出血的时间过长、残留胚胎组织、子宫收缩欠佳和出血多等[4-5]。其中药物流产之后存在的出血现象，主要是因为在于孕囊排出之后，蜕膜并没有完全的剥落，残留绒毛组织，以及子宫收缩不佳等。而子宫中存在残留组织为造成出血的主要原因。若是胚胎的组织被长期的残留在子宫当中，则胚胎绒毛将会对肌层造成过度的侵蚀，并且存在恶变的趋势，在临床处理中应引起足够的重视。同时，为实现完全流产属于药物流产的常见并发症之一，通常会诱发子宫出血、子宫内膜炎和继发不孕等，若是不能够得到及时的处理，将会对孕妇的健康造成较为严重的危害。为确保药物流产的安全性，应在流产后的3~5 d之后进行复查。但在目前的临床诊断中还不能够根据尿HCG的水平和子宫的大小对子宫当中的残留情况进行检查，所以结合彩色多普勒超声检查孕妇药物流产前后的情况，已经成为临床诊断中的重要手段[6-7]。
药物流产之后应用彩超进行宫内残留物的检查，可较好的诊断出宫内残留物的情况，包括残留组织的大小、形状、部位，以及彩色血流等情况。但因为子宫内膜的粗糙程度各不相同。因此，二维超声显示的结果也各不相同，一般可分为低回声区、混合回声区和稍强回声区。并且结合宫腔CDFI的应用，能够将基底局灶性具有丰富的血流信号的区域找出。血流信号存在的原因，极有可能同残留在子宫当中相应组织滋养层细胞具有的分泌功能相关。并且在完成清宫术之后，孕妇宫腔当中的影像显示为正常，肌壁当中异常丰富的血流区，以及类滋养层的血流均消失，且阴道也停止流血。同时，结合中药治疗可有效的将块状的物体排出。在检查过程中，若是在进行腹部检查时存在不清晰的状况，应结合阴道探头进行检查，结合其应用能够较好的对较小残留物的附着的位置进行判断，并可对残留物的大小、内部结构和形态等进行显示，进而有助于明确盆腔当中的血流信号，可为临床医生的诊断提供重要的判断依据[8-9]。同时，若是残留物存在血流显示，或是局部肌壁存在异常血流，均有助于判断绒毛残留与否，但在诊断过程中，还需和绒毛膜癌和侵蚀性的葡萄胎的相应影像学进行鉴别。
在本次研究中，经超声检查后，所有孕妇中存在54例呈现子宫增大的趋势，并且其增大程度的和宫内残留物的多少呈正比例关系。54例孕妇均行清宫术，经相应的病理检查显示，其清除物属于部分机化物和胎膜组织。在清宫术后的第4~7 d，再次进行彩超检查，未观察到宫腔当中的异常回声；其余的20例孕妇的子宫稍大，或是正常，在其宫腔中存在少量不规则的低回声，其中17例孕妇的宫腔内无异常的回声，2例在3 d后的复查中表现正常，1例予以清宫术处理。其结果显示，彩色超声图像的显示同残留物的数量，以及停留时间的长短相关。若是残留物的数量过多，则子宫便会变大；若是子宫当中残留物的数量较少，则子宫便会趋向于正常，或是稍微的偏大[10]。同时病程较短的孕妇，其子宫和残留物之间会存在清晰的界限，很容易被区分。相反，若是病程较长的孕妇，其子宫当中通常会存在残留物机化、坏死和变性的情况，造成回声杂乱无章，并且和子宫内膜之间的界限较为模糊，同时该部分孕妇一般会伴有子宫内膜增生。因此，在应用彩色多普勒超声检查中，如果存在血流信号，并且能够检测到滋养层的血流平谱，则说明有可能有残留的绒毛组织，应及时的给予清宫处理，若是检查中未观测到明显血流的孕妇，极有可能只存在蜕膜组织残留，将蜕膜组织排清之后，给予其中药辨证治疗，能够促使蜕膜排出，避免行不必要的清宫术。
另外，如果子宫当中的残留物过小，如果单纯的采用二维超声图像进行分析，并不容易同子宫内膜增生相区别，所以需结合CDFI显示出具有特征性的血流信号进行比较区分。在其具体的应用中，如果子宫中残留物的时间短，则CDFI会提示子宫的基底，以及局部的子宫壁当中具有丰富的血流信号，通常呈现红蓝镶嵌的团状，或是杯状；相反，若是残留物停留的时间过长，则CDFI会提示其血流信号较少，其血流信号通常表现为星点状，或是直接不存在，该类血流型号特点的存在极有可能同子宫中残留的子宫肌层、绒毛组织，以及丰富代谢活跃等情况相关[11]。并且残留物的数量和大小还与血流的范围存在紧密的联系，若是血流丰富的区域越多，则表示其残留物也就相应的越大；若是血流的丰富区较少，则残留物也就相应的较小。
综上所述，应用彩色多普勒超声对经药物流产后宫内残留物的情况进行检查，可通过其反馈的异常回声，确定有物体残留于与否，以及判断残留物的形状、部位和大小等，同时还能够对其血流情况进行显示，可提升手术处理的安全性。另外，彩超检查因为具有重复性好、应用安全并且易行的应用优势，目前已成为临床行药物流产后和流产前的重要检查方式，基于其在药物流产残留物诊断中所具有的应用价值，值得在临床广泛的应用。
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（收稿日期：2014-02-22）