李飞 孙亚凌 蔡光欣 蔡新宇 朱占胜
【摘要】目的探讨精细化管理应用于医院合理使用抗菌药物管理中的效果。方法 将精细化管理方法应用到医院合理使用抗菌药物的管理中，比较运用精细化管理前后合理性评价考核指标及相关投诉率。结果 在医院合理使用抗菌药物管理中运用精细化管理，对合理性评价考核指标有极大改观，同时降低了相关投诉率。结论 精细化管理模式对医院合理使用抗菌药物管理起到良好效果。
【关键词】精细化管理 合理使用 抗菌药物
【Abstract】Objective
To explore the fine rational use of antimicrobial drugs used in hospital management in effect. Methods
The refined management methods are applied to the rational use of antimicrobial agents hospital management， the more rational use of assessment and evaluation indicators before and after meticulous management and related complaint rate. Results
Rational use of antimicrobial agents in the use of sophisticated management management in hospitals， assessment and evaluation of the reasonableness of the indicators have been improved significantly， while reducing the rate of complaints related. ConclusionFine management mode rational use of antimicrobial drugs for hospital management play a good effect.
【Key words】 Fine management， Rational use， Antibacterial agents
【Author′s address】First Affiliated Hospital of Yangtze University； First People’s Hospital of Jingzhou City， Jingzhou， Hubei， 434000， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.045
国家卫生和计划生育委员会2011年发布了全国抗菌药物的专项治理方案，同时各种检查考核中将抗菌药物的合理使用纳入评审体系。为此，医院为适应新形势下抗菌药物管理的需要，结合医院情况，于2010年底开始着手将精细化管理应用到合理使用抗菌药物的管理中，在第一阶段的抗菌药物专项整治活动中取得了满意的效果。
1资料与方法
1.1临床资料
运用前（2010年7~12月）和运用后（2011年1~6月）每月对临床科室的一线医生随机抽取2份使用了抗菌药物的病历，共抽取病历2 336份；涉及Ⅰ类切口的乳腺手术、甲状腺手术、腹股沟疝手术的病历为必检病历，共计病历934份；应用信息化手段，以抗菌药的使用金额为指标，统计科室每月的限制级、特殊级药物的使用率。按要求计算各科室的DDD值、限制级、特殊级药物的送检率。
1.2精细化管理方法
1.2.1建章立制，岗位管理［1］制订医院抗菌药物专项整治活动方案；与各临床科主任签订承诺书；通过院内文件对考核通过后的各级医师和药师授予处方权和调剂资格；修订医院《抗菌药物分级管理制度》；细化订院内抗菌药物使用率、送检率等指标。细化工作岗位职责，实现各级各类岗位之间相互制约，环环紧扣，保证抗菌药物的合理使用。
1.2.2重视培训，人人过关医院针对科室的共性问题和个性问题采取集中培训和单独培训两种形式，集中培训的内容主要是一些法律法规、指标解读、考核流程等，使其有清晰的认识。单独培训分为以科室为单位和以单个医师为对象两种情况，培训内容涉及病历书写、药代和药动性。在业务学习阶段，由各科室自行安排，主要是各专业诊疗指南的学习；在考核阶段，管理小组将采取笔试、口试相结合的方式进行检查， 力求人人过关。
1.2.3临床药师参与，强化精细化［2］医院积极推动临床药师建设，将有资质的药师按其受训专业安排到具体科室， 通过参与查房、病案讨论及临床用药，对临床医生的抗菌药物使用给予合理化建议并书写药历。临床药师还针对性的查阅记录所在科室的抗菌药物使用情况，发现不合理情况及时与临床医生沟通和上报。临床药师每月还对各科室抗菌药物使用病历进行抽查，填写分析表。
1.2.4依托信息化，推进精细化在抗菌药物精细化管理中，医院引入先进的管理系统和手段，全力推进精细化，最大程度的减少人为因素干扰，确保考核数据的精细和准确， 实现更加便捷、高效、高水平的管理效果。
1.2.5完善奖罚机制，营造积极氛围［3］精细化管理的基本对象是人，实现精细化管理目标需要依靠医务人员的积极性和高涨的工作热情。在实施抗菌药物精细化管理中医院建立一套有效的激励机制，充分展现“奖勤罚懒”，使各级各类人员都能做到恪尽职守，勤奋工作，通营造一个人人参与的良好氛围。
1.2.6及时反馈，深化精细化［4］医院每月对临床科室进行处方和抗菌药物使用点评及考核，对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。
1.3考核评价方法
考核管理小组成员根据制定的各类标准对抽检病历进行打分，每份病历总分100份，90份以下为不合格。计算机统计的客观指标按具体的评分标准对科室进行评分。
1.4统计学分析
采用spss 13.0软件进行统计分析，采用?2检验法，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1抗菌药物使用的合理性评价
分别汇总抽检的病历数，统计相应的合理率，见表1。
2.2抗菌药物使用率
对住院患者的抗菌药物使用分别进行统计， 2011年1~6月的使用率基本达到国家卫生和计划生育委员会所规定的要求，见表2。2011年1~6月和2010年7~12月Ⅰ类切口使用率差异有统计学意义（p<0.05），见表3。
2.3抗菌药物送检率
回顾2010年下半年和2011年上半年的住院患者抗菌药物送检率，其限制级和特殊级药物的相应指标明显下降，见表4。
2.4DDD值
DDD值由2010年7~12月的59.6%下降到2011年1~6月的46.7%，距离40 DDD的目标差距不大。
2.5Ⅰ类切口抗菌药物使用
2.5.1预防使用率2010年7～12月I类切口抗菌药物预防使用率为87.4％，2011年1～6月预防使用率下降至25.9％。
2.5.2预防使用时间2011年1~6月住院患者Ⅰ类切口抗菌药物预防使用时间基本上集中在术前2 h之内和术中，符合上级主管部门的要求，与2010年7~12月相比有统计学意义（p<0.05），见表5。
2011年1~6月与2010年7月~12月相比较，住院患者预防使用抗菌药物级别基本集中在非限制级和限制级药物内，其中非限制级药物的使用存在明显差异（p<0.05），见表6。
2.7抗菌药物使用导致的投诉
由于抗菌药物不合理使用导致的医疗投诉由2010年下半年的18起下降到2011年上半年的7起，下降率为61.1%。
3讨论
3.1实施精细化管理之前存在的问题
通过对归档病历的检查分析，目前在抗菌药物使用中存在以下问题：①抗菌药物种类选择不合理； ②抗菌药物使用疗程过长；③抗菌药物剂量使用不合理；④联合用药指征不明确，无指征和预防用药过多；⑤给药途径以静脉给药为主；⑥送检标本的种类存在偏差；⑦忽视抗菌药潜在的不良反应；⑧围手术期用药过多、起点过高 ［5-6］。
3.2精细化管理的显著效果
本研究将精细化管理充分运用于抗菌药物合理使用的管理中来，通过建立组织架构、制订工作计划、梳理目前医院在抗菌药物使用上存在的问题、制订考核标准、针对各科室的共性问题和个性问题采取集中培训和个体培训、每月对科室指标和个人指标进行考核、以及建立奖惩机制等措施实施精细化管理，使医院抗菌药物合理使用的工作提高到一个新的阶段。
研究显示，精细化管理实施后抗菌药物的使用率、送检率、DDD值均较实施前有明显的改善，差异均具有统计学意义（p<0.05），说明通过精细化管理的引入，调动了医务人员的积极性和主动性，促使他们更加严格的按照指南、规范、文件的要求更加合理的使用抗菌药物，同时，精细化管理是获得群众认可的重要措施［7］，从医院的抗菌药物引起的投诉情况来看，得到了患者及其家属的认可。
4小结
精细化管理是将复杂的事简单化、简单的事流程化、流程化的事定量化，将定量化的事信息化的管理模式［8］。它以“精确、细致、深入、规范”为特征，可用“精、细、准、严”概括。精就要求精益求精，没有最好，只有更好；准就要求准确，信息的准确、决策的准确，数据的准确等；细就要求工作要细化、标准细化、管理细化；严就要求严格执行，严格监管［9］。现在，精细化管理已经医院管理的方方面面中得到了广泛应用［10-15］。总之，精细化管理这种管理模式是科学有效的，能够强化医院各各层面的执行力，激活广大医务人员的内在的活力［16］。
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