唐霞 田卫群
【关键词】基层医院 麻醉从业风险
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.054
据2011年4 月28日发布的2010年全国第六次人口普查数据，我国现有农村人口约六亿七千四百一十四万人，占全国总人口的50.32%，而基层医疗人员仅占了全国医疗人才资源的37.15%。农村卫生工作是我国卫生工作的重点和难点，作为农村卫生服务枢纽的基层卫生院，提高救治水平，对缓解看病难看病贵起着举足轻重的作用。麻醉在临床医学领域是一个高风险的行业，无论在哪一级医院，麻醉风险客观存在。在基层医院，麻醉从业人员所占比例小，但其所处风险不容小觑。
1麻醉人员本身的因素
米勒麻醉学关于麻醉学实践内容的界定：①对需麻醉的患者进行评估、会诊和准备；②在外科、产科、诊断和治疗性操作过程之中和之后预防和通解疼痛；③围术期监测和维持患者的正常生理状态；④危重患者的管理；⑤诊断和治疗急、慢性疼痛和癌痛；⑥心肺复苏技术和临床应用与教学；⑦呼吸功能的评估以及呼吸治疗的应用；⑧实施临床、翻译和基础科学研究；⑨对参与围术期治疗的医务人员和医学相关人员的表现进行指导、教学和评估；⑩参与医疗设施、医疗组织和医学院校的管理，以履行各自的职责。但此点在我国不尽相同。
1.1麻醉人员面对患者所承担的风险
据调查，目前我国基层医疗卫生队伍具以下特点：①年龄老化；②学历偏低，技术培训相对滞后；③人才队伍建设制度不健全。乡镇麻醉从业人员除以上特点外，还有①多为兼职人员，且多以其它专业为主，麻醉专业为辅；②外出学习机会少，主要是人员少，无法换班；其次是考虑到某些经济因素，不愿外出学习；③麻醉文书存档率低；④麻醉质控缺失，在基层卫生院，基本上没有麻醉意外或突发事件报告制度；⑤麻醉新技术新药物应用少。这些直接导致麻醉人员面对患者的风险增加［1-3］。
1.2麻醉人员从业过程中本身所面对的风险
以往国内权威麻醉学和麻醉教科书主要阐述的是病人接受麻醉和手术的风险以及如何进行处理等，目前，为保证麻醉工程师的身体健康，减少工作环境及其他不利因素造成的伤害，而且现时不必需面对法律规定中的医疗纠纷医患举证倒置的情况下，有必要对麻醉医师本身所面临的风险进行分析和讨论。麻醉医师的风险报告于1985年ASA发布。根据风险来源分为职业风险和人为风险。前者包括突发事件、麻醉废气、感染、化学物质、橡胶过敏、磁场、激光、噪声、光污染、仪器设备等；后者来源于病人，如隐匿性疾病、突发性疾病、病人的精神状态、病人的素质、个体差异等；来源于手术者，如术者的技能、术者的疏漏、术者的知识、与术者的人际关系等；来源于我们自己，如知识技术水平、责任心、细心程度、个人性格、对自身职业的认识、疲劳度、自身健康、自杀倾向、是否受过伤害、成瘾等。
2医院硬件设备因素
米勒麻醉学中麻醉基本的监护标准适用于所有全身麻醉、局部麻醉及监护治疗。
标准Ⅰ 在所有全身麻醉、局部麻醉及监护麻醉治疗过程中，必须始终有取得资质的麻醉人员在场。
标准Ⅱ 在任何麻醉方式下，都要对患者的氧合、通气、循环及体温情况进行连续评价。
其标准中要求设置氧浓度低限报警；有脉搏氧饱和仪监测；强烈推荐定量监测呼出气体容量；连续监测呼气味二氧化碳浓度；连续监测ECG，并至少每5分钟测定一次动脉血压和心率。
现在国家加大了对基层卫生院的基础设施的投入，但院方为了留住人才，留住病人，多优先考虑住院环境的建设，对医疗设备的投入，也以其他科室的设备为主，比如X光机、生化仪器等，对于麻醉科的优良设备，基于价格和使用频率方面的考虑，很少添置。一般的基层卫生院只有一到二台心电监护仪、国产麻醉工作站、基本的喉镜，一般没有除颤仪，也没有困难气道所用的设备，没有微量泵，更没有呼味二氧化碳监测。而这些正是急危患者抢救成功的保证。
3医院人文环境因素
在任何一所医疗机构，麻醉人员都被称为“幕后英雄”，其英雄的形象一直隐身于幕后，一般患者对麻醉专业的认识是讳莫如深。一般的医院管理者也是只看能留住病人的科室与专业，对麻醉人员所提的要求根本不屑一顾。而麻醉从业人员本身也存在重操作，轻理论的情形。科学在进步，时代在发展，医学的发展更是日新月异，麻醉专业的知识淘汰率更是高。在基层卫生院，麻醉专业人员因身兼多职，精力有限，时间有限，对麻醉专业的学习多来自于网络，但网络上的学习成果则值得商榷。再者，上级医疗机构也没有对基层麻醉专业人员组织专业的学习和各种讨论。对于各种失误和纠纷，究于现在的医疗市场环境，也没有组织大范围专业人员的讨论。
4患者与社会因素 ［4-5］
4.1患者对麻醉的认知不足
随着改革开放的深入，农村外出务工人员增多，在基层卫生院，所面对的患者多为老幼妇孺，其认知水平有限，更是不理解麻醉谈话的内容，有的甚至对麻醉医生隐瞒自己的既往病情。这直接导致了术前评估的不足，增加了麻醉风险。
4.2疾病谱的改变
在基层卫生院，多以急诊手术为主，这就存在术前访视不到位，术前评估不足，直接导致麻醉风险增加。人口结构的改变，老年人麻醉、并存心血管疾病患者的麻醉及并存内分泌系统疾病的麻醉增加，这也是使麻醉风险增加的因素。
4.3社会因素的参与
现在新农全和全民医保的实行，给老百姓确实带来了实实在在的好处，但对于医疗方面确不尽然。从所周知，麻醉药物对人体的作用是失之毫厘，差之千里，许多麻醉药品会对人体有一定的毒副作用。随着社会的进步，科学的发展，一些对机体影响小的新药相继问世，但其价格却也是不同凡响。但国家基本药品目录的出炉和新农合及医保对住院费用的控制，限制了新药物的使用，没有政策的支持，也使一些新技术无法开展。
4.4医患关系的影响
随着医疗技术的进步，许多以前认为是不可救治的疾病，现在也能治愈。医疗行业中的不正当竞争，使得各种医疗广告漫天飞，其内容让人觉得治疗癌症也是轻而易举的事。事实上，医疗就是一门实验性的科学，任何病症都具有其特异性。医疗结果的现实和患者所抱期望值之间的巨大差异，使得患者很是不能接受救治的不如意。还有一些 媒体上批露的某些“神医”，更是让患者忌恨医疗救治的失败，从而引发了医患关系的紧张，在我们的日常工作中，就常听到有患者家属大闹医院，打医生打护士的事发生。麻醉医生因其工作的特殊性，与患者及其家属沟通的时间少，大多数患者认为麻醉就是打一针让他睡个觉而已。所有的麻醉风险只有麻醉医生最明白，对于暴力伤医的事，大多数麻醉医生总是担心这样的事会落到自己头上，从而影响到平时对病人的救治态度。笔者曾就医患纠纷对自己的影响对本地麻醉医生作过调查，超过70%的麻醉医生认为医患纠纷会让自己情绪烦燥，50%的麻醉医生觉得与自己有关的医患纠纷会影响自己一年的工作热情。
如何减少乡镇医院麻醉从业风险，笔者以自己的实践有如下体会：①更新手术麻醉的设备 配备最基本的麻醉机、急救药品，特别是简易呼吸器和喉镜。②加强麻醉从业人员的基本操作训练 麻醉的基本操作实践性很强，只有加强训练，在急救时才能赢得抢救生命的时间。③麻醉从业人员自己应加强业务知识的更新换代 据笔者对本地区麻醉从业人员的调查，大专及以上学历占95%，但其专业都非麻醉专业。限于本单位的人力与物力的限制，对于专业知识有学习，大多的麻醉从业者只能从自己买的书上得来，50%的年轻人会在网上浏览麻醉论坛，但上麻醉论坛的时间每周只能达到3~4小时。对于病例的讨论也很局限。笔者认为本地区的麻醉从业人员可以组织QQ群，大家可相互学习讨论。张少华等认为远程教育在基层医疗机构是很有优势的［6-8］。④建立麻醉质量控制体系 本地区的麻醉从业人员都编织在麻醉质量控制体系内，大家定期共同学习，共同讨论，促进共同提高。
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