蒋海泥① 刘庭芳①
【关键词】品管圈 主题选定
【摘 要】采用案例分析和问卷调查的方法，对我国医院品管圈主题选定现状进行调查分析，发现我国医院品管圈常用的主题选定方法为评价法，当前使用中常见有评价维度定义欠准确；评价关键维度缺失；评价维度缺乏权重；主题选定具有圈内局限性等问题，针对以上问题，提出调整“评价法”所用维度、完善维度间的权重、建立圈外参与机制等方面的建议。
彼得·德鲁克(Peter F·Drucker)曾经指出，在所有的组织中，医院的流程是最复杂的，为解决其潜在的安全问题，除采用传统的管理方法外，需要引入使用管理工具[1]。在医院管理中推行科学管理工具，通过采取全员参与、全程控制、全方位开展的“三全管理”[2]有助于取代以往管理中普遍存在的唯领导论和唯规制管理。品管圈为医院中重要的管理工具之一，其“自下而上”的特点[3]调动了医务人员主动进行质量管理的积极性，初步形成了医院质量管理的长效机制。
品管圈在我国起步较晚但发展较快，刘庭芳教授主持完成的《品管圈在我国医院适宜性应用研究》的成果和两届“全国医院品管圈大赛”的成功举办极大地推动了品管圈在我国医院中的运用。为更好地达到应用品管圈持续改善医疗质量的目的，准确把握医疗管理、服务中存在的问题，为品管圈选定有价值、有意义、具有广泛性与实用性的主题作为导向性步骤，其重要性不可忽视。
主题选定是指品管圈圈员通过讨论、投票等多种方法从各个备选主题中为本期活动选择一个合适的题目。备选主题通常来源于实际工作中经常发生的问题，所谓“问题”即是现状（现有水准）与应有状态或目标间的差距[4]。在实际操作中，能否选定一个适合的主题往往是决定品管圈改善活动能否取得最佳效果的关键因素之一[4]。
然而，基于对两届“全国医院品管圈大赛”参赛圈组主题选定的研究与分析，部分品管圈选定的主题存在4方面问题：（1）主题过于简单，开展品管圈会造成资源的浪费；（2）主题过于复杂，花费了大量时间、精力仍然无法达成质量改进的目的；（3）主题范围涉及过宽，在一个品管圈周期内难以达成；（4）主题重复，在同一周期内未借鉴相同、相似主题品管圈的标准化经验。
以上问题反映出现有的主题选定方法尚存在改进空间。本研究拟通过对我国医院品管圈主题选定的现状进行调查和研究，总结归纳出存在的问题及原因，并以此为依据创新主题选定的相关机制，进一步规范其过程和方法。
1 研究材料与方法
本研究在吸收和总结相关研究经验的基础上，主要采用案例分析和问卷调查相结合的研究方法，对我国医院品管圈主题选定现状进行调查分析。
其一，针对中国医院品管圈联盟案例库中赛前期品管圈组和两届“全国医院品管圈大赛”的参赛圈组进行案例研究，统计各圈组主要采用的主题选定方法并进行相关分析。案例库中共有品管圈样本396例，其中来自三级医院354例，二级医院42例。
其二，以华中科技大学同济医学院附属同济医院、吉林省人民医院、上海市浦东医院为抽样框展开问卷调查，对象包括护理、医疗、技师、后勤和行政岗位上参加过品管圈的人员进行分层抽样并发放调查问卷《我国医院品管圈活动现状调查问卷》。问卷共分为7个部分，分别是基本信息、主题选定、真因验证、对策拟定、标准化、圈外评价机制以及名词解释。每家医院发放问卷1 0 0 份， 总计3 0 0份，回收有效问卷280份，有效回收率为93.3%。本研究采用spss 软件对基本信息、主题选定、圈外评价机制3个部分的数据结果进行统计处理。实际调查样本的构成情况如表1。
2 讨论
问卷调查和案例分析结果显示，评价法为当前医院品管圈主题选定最常用的方法。评价法是指所有圈员依据评价维度对每一个备选主题进行打分，将所有备选主题的分数求和或取其平均值，分数最高者为本期品管圈的活动主题。根据问卷调查的结果，受访圈员认为当前使用评价法进行主题选定时存在一些问题。具体表现为，74.4%的受访者认为维度说明不明晰，评价时存在难度；70.8%的人认为当前评价维度不能全面对备选主题进行评判，需扩展维度；也有70.4%的圈员认为各维度之间权重无差异，不能客观反映候选主题各维度之间的重要性。经过统计分析，当前对评价法的使用存在如下问题：
2.1 评价维度定义欠准确
我国大陆医院开展品管圈活动是在借鉴台湾地区先进经验的基础上，直接引进了台湾地区品管圈活动的某些元素。举例而言，在应用评价法进行主题选定时，绝大多数（83.65%）圈组选用了“上级政策”作为评价维度之一。“上级政策”这一维度来源于台湾，台湾戴永久和钟朝嵩等人曾在其著作中提出将该指标纳入评价体系。然而，此指标在大陆的适用性有待商榷，其主要表现为以下2个方面：（1）指代含义不明。对于“上级政策”指的是国家的宏观政策，地方的区域政策，还是医院自身的发展政策并没有明确判断。（2）与政策相符并不一定代表领导层对特定主题的重视。固然，与政策相符的方向是领导关注的方向，但落实到具体问题，领导对于直接影响医院生存、发展的一些问题如提高患者满意度、节约医疗成本、减少医疗差错等更为重视。而领导层的重视会带来相应的支持，这些都是品管圈活动得以落实到位并不断推进的关键因素。
应用现有评价法进行主题选定时，需要对每个维度进行指标说明以保证圈员能够有针对性地打分评价。而在实际操作中，往往缺乏对维度指标的详细说明，从而导致不同圈组、圈员对同一个评价维度的理解产生分歧或误判。举例而言， 根据统计结果，“圈能力”是案例圈组中使用频率最高的一个维度，高达97.81%的圈组选择将该指标作为评价维度之一。然而，不同圈组对“圈能力”的理解各有不同。有的圈组将“圈能力”定义为圈员的综合学历，有的将其定义为该主题是否需要不同单位协作完成，还有的将其定义为圈员对品管圈工具掌握的熟练程度。对评价维度没有统一定义容易导致圈员对候选主题的评判缺乏科学依据，从而影响主题选定的准确性。
2.2 评价关键维度缺失
评价关键维度缺失表现为圈组采用的评价体系中未包含某些关键性维度。举例而言，达成性是判断某主题可否达成目标值的重要维度，它之所以重要是因为对“本期达成性”的预先判断能有效防止品管圈出现主题范围涉及过宽在一个品管圈周期内无法完成。而在案例圈组中，“本期达成性”这个维度仅被2.99%的品管圈所应用，说明绝大多数品管圈在对备选主题进行评价时未能全面考虑主题达成这一关键维度。
2.3 评价维度缺乏权重
权重是一个相对的概念。针对某一维度而言，其权重是指该维度在整体评价中的相对重要程度。权重有助于从若干评价维度中分出轻重，从而有助于更加科学的得到评价结果。根据对案例库中品管圈的统计结果显示，仅有1.36%的圈组为评价维度分配了权重，绝大多数品管圈组在选定主题时未考虑各个维度在主题评价时的不同重要性。
2.4 主题选定具有圈内局限性
在实际操作中， 绝大多数圈组由圈内成员自行收集候选主题。但有51.4%的受访者表示在主题选定步骤上遇到了较大困难，圈员思路受限时难以提出备选主题。然而，调查结果显示，仅有9%的圈组在遇到选题困难时会邀请圈外人员参与主题选定；在确认主题后，也仅有19.8%的圈组邀请圈外人员对所选主题进行适当性评估与确认。此外，在已经听取圈外意见的圈组中，最常见的是仅向同一科室或部门的圈外人员提请咨询，而与相关科室或部门的人员沟通较少。由此可见，当前品管圈活动圈内与圈外的互动性有待提高。
3 对策与建议
3.1 调整品管圈主题 选定评价法维度
使用评价法进行品管圈主题选定时，选用维度的客观性与全面性以及对维度的准确解读是最重要的方面。本研究在借鉴大陆与台湾地区先进经验的基础上，建议以“领导重视程度”、“圈能力”、“重要性”、“本期达成性”4个维度为基本的评价维度。
首先，根据本文3.1的讨论结果，维度“上级政策”指代含义不明且不能完全代表领导对特定品管圈的支持与投入程度。品管圈选定的主题一般为一线医务人员遇到的最具体的管理服务问题、质量安全问题，与政策层面无非常紧密的关联性，多数是科室内可解决的问题，因此不宜再提上级政策，可修订为“领导重视程度”维度。“领导重视程度”衡量领导层是否认为该主题具有重要意义，包括其是否与医院发展政策相符、是否对医院发展有利等。
其次， 品管圈立足基层、强调发挥基层人员主观能动性的本质特征决定了对圈员能力进行评估的维度“圈能力”在评价法中不可缺失。品管圈活动能否达到最佳效果的相关影响因素较多，“圈能力”为首要关键因素。“圈能力”应理解为圈员的综合能力，即提出问题的能力、计划能力、逻辑思维能力、统计学工具及品管手法应用能力（甘特图、鱼骨图、查检表、柏拉图）、专业工作能力、人文素养相关能力（圈名、圈徽的设计绘制、PPT制作、语言表达等）。根据统计结果，“圈能力”虽然是案例圈组中使用频率最高的一个维度（达97.81%），但在实际应用中未能遵循以上原则组圈，因此，建议改变现行组圈的随意性、盲目性，以提升圈员的综合能力、提升目标达成度。
再次，“重要性”描述了备选主题所具有的重要意义，不仅应该考虑备选主题是否对于质量的持续改进有所帮助，还应权衡在几个同样具有改进意义的备选主题中，相对而言首先需要得到解决的是哪一个。
最后，为规范品管圈主题选定范围，避免主题过宽导致在一个品管周期内圈员花费了大量时间、人力、物力后仍然无法达成既定目标，“本期达成性”是在主题选定过程中需要考虑的维度。此维度在综合考虑圈员能力、领导支持力度、主题难度等各个因素的基础上，不仅评估特定品管圈的可行性，更进一步判断在本周期内该主题的达成可能性。
值得注意的是，根据不同的主题类型，各品管圈组可在上述4个基本维度的基础上添加相应维度。如以“成本” 为核心的品管圈可考虑“ 经济性”维度，以“品质”为主要主题的品管圈可考虑 “病人满意度”维度，以“效率”为切入点的品管圈可考虑“挑战性”维度等。
3.2 完善品管圈主题 选定评价法所用维度间的相应权重
为更加客观、准确、符合圈组需求地对备选主题进行选定，有必要对多项评价指标设定不同权重。权重设定无绝对标准值，要视具体情况合理分配权重值，原则上是依循管理要素理论（人、财、物、时间、空间、信息）而定。在所有管理活动中，人始终是决定性因素。因此，必须适当提升“圈能力”的权重值。例如，品管圈类型分为问题解决型品管圈和课题达成型品管圈。通常而言，对于品管圈活动启动早的医院或重点科室，可以考虑逐步开始进行难度较大的课题达成型品管圈。在尝试此类品管圈时，由于难度大，因此对圈员能力有着较高要求，在设置维度权重时，应考虑将 “圈能力”维度赋予相对较高的权重。再如对于涉及到服务流程改造，或涉及面较广、需要多部门合作的主题，如控制医院感染发生率，领导层的重视、支持与督促相关部门执行非常重要，在此种情况下，“领导重视程度”维度应占据较高权重。此外，如果选择的主题与仪器设备相关，因为涉及到预算/成本，因此应适当强化可行性权重值。
3.3 建立圈外参与机制
传统观点强调品管圈自下而上，以基层人员为核心，主张由内部人员自发主动地解决工作现场存在的问题。然而，实践证明，若品管圈活动封闭于圈内成员， 长久以往将会导致局限、闭塞的弊端，不利于圈员的思维开拓以及医疗质量的持续改进。此外，医疗活动由于人的参与导致其存在的问题相比于企业产品而言更复杂、更多样，解决难度更高。综合考虑以上因素， 本研究认为开放品管圈、建立圈外参与机制具有必要性。针对主题选定步骤而言，圈外参与有助于圈员开拓思路，增加客观性，更具全面视野。圈外人员包括同一科室或部门的人员，相关科室或部门的人员以及相关科室、部门或医院的领导。值得注意的是，圈外人员的参与需以不干扰品管圈活动的“自主性、民主性、独立性”为前提，而且并不是每个圈组的每一项活动都需要有圈外人员的参与，是否需要圈外人员参与，需要怎样的圈外人员参与要视具体情况而定，详见图1。（1）收集备选主题时若遇到困难，特别是新成立的品管圈圈组不容易发现工作中存在的问题，此种情况下可征询工作内容相似的同一科室或部门同事的意见；（2）圈员自行确定本期品管圈主题后，一般情况下可由相关科室或部门的人员进行评价，确认主题的可行性与重要性；如遇到特殊情况，例如课题达成型品管圈涉及部门多、辐射范围广，且具有一定难度与挑战性，可咨询相关科室、部门或医院领导的意见。