贾同英① 袁蕙芸①
【关键词】三级医院 一院多区 医院协同管理
【摘 要】目的：以上海市三级医院一院多区现状为例，总结归纳一院多区发展特点和趋势，为相关卫生政策制定提供参考依据。方法：查阅《上海统计年鉴》，利用上海市卫生和计划生育委员会官方网站公立医疗机构执业登记查询系统以及相关医院官方网站获取所需数据资料，建立上海市三级医院一院多区分析数据库。结果：一院多区医院可分为紧密型、松散型、混合型三类，上海市一院多区三级医院多为紧密型一院多区医院，分院（分部）规模普遍较大；同时，多院区医院发展趋势明显，院区联系紧密度进一步强化，而且一院多区发展一定程度上实现了医疗资源布局优化。结论：三级医院一院多区发展新趋势下，需进一步充分激活三级医院在卫生服务体系中的纵向作用；同时，应注重创新一院多区协同管理模式，抓好医疗服务同质化管理。
近年来，我国许多医院呈现出一院多区发展态势[1]。医院一院多区发展具有调整卫生资源布局、满足人民群众卫生服务需求的重要作用，但同时也给医院管理带来新的巨大挑战。三级公立医院在我国医疗卫生服务体系中占有重要地位，其一院多区发展情况对我国卫生资源布局以及公立医院改革与管理产生的影响更加深刻。因此，关注并了解三级医院一院多区发展特点和趋势十分必要。本研究以上海市三级医院一院多区发展现状为例，总结归纳一院多区发展特点和趋势，以期为相关卫生政策制定提供参考依据。
1 资料来源与方法
通过查阅《上海统计年鉴》，同时利用上海市卫生和计划生育委员会官方网站公立医疗机构执业登记查询系统以及相关医院官方网站获取三级医院相关信息（数据截至2014年3月），建立上海市三级医院一院多区分析数据库。具体包括：院区数量、床位数量、法定代表人情况、所属行政区域等相关资料。
2 一院多区医院定义与分类
一院多区医院是指拥有两个或两个以上院区，并且院区以“核心医院名称+分院/院区/分部”命名或冠名的医院。根据组建方式不同，笔者认为一院多区医院基本可以分为紧密型一院多区医院、松散型一院多区医院、混合型一院多区医院。
2.1 紧密型一院多区医院
紧密型一院多区医院通常通过新建、迁建、改扩建、兼并等方式发展而来，院区名称通常以“核心医院名称+分部/院区/分院”命名，具有相同的法定代表人，统一的财务管理。该类型医院如复旦大学附属妇产科医院，目前拥有法定代表人相同的黄浦和杨浦两个院区。
2.2 松散型一院多区医院
松散型一院多区医院通常通过托管、共建、合营等方式发展而来，分院区名称通常以“核心医院名称+分部/院区/分院”为第一或第二冠名，医院拥有多个不同的法定代表人，各院区具有相对独立的法人地位。该类型医院如上海长征医院，目前除院本部外还拥有经卫生行政部门批准，以其医院名称冠名的上海市闸北区中心医院(上海长征医院闸北分院)。
2.3 混合型一院多区医院
混合型一院多区医院既拥有与核心医院同一法定代表人的紧密院区，也拥有相对独立、法定代表人不同的联系松散院区，是紧密型和松散型一院多区医院的结合体。该类型医院如上海交通大学附属第一人民医院，目前既拥有法定代表人相同的南北两院区（ 松江院区、虹口院区） ， 同时还拥有与核心医院非同一法定代表人但经卫生行政部门批准冠名的如下分院：上海市第一人民医院宝山分院(上海市宝山区吴淞中心医院)、上海市松江区中心医院(上海交通大学附属第一人民医院松江分院)、上海市第一人民医院分院(上海市第四人民医院)。
3 上海市三级医院一院多区现状分析
截至2014年3月，上海市共有包括4家新建郊区医院（上海交通大学医学院附属仁济医院南院、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、上海交通大学附属第六人民医院东院、复旦大学附属华山医院北院）在内的48家三级医疗机构。按照通常称谓，本文将48家三级医疗机构中的妇幼保健机构、专科疾病防治院（所、站）视为医院处理，将郊区4家新建医院作为其核心医院分院进行研究，故本文所指上海市三级医院为44家。此外，由于上海长征医院南京分院执业地点不在上海，故未将其纳入本研究讨论范围。
3.1 一院多区医院数量较多且以紧密型为主
总体来看，上海市一院多区三级医院数目及院区数量较多，且医院多为2个院区，拥有5个以上院区医院较少。上海市44家三级医院中17家为单体医院，其余27家是一院多区医院，占三级医院总量61.36%。上海市一院多区医院数量分析详见表1。由于作为单体三级医院的宝山区中西医结合医院为曙光医院宝山分院，所以上海市三级医院实际院区总数达到97个。
3.2 一院多区医院分院（分部）规模普遍较大
总体来看， 上海市一院多区医院分院（分部）规模普遍较大，三级医院的医疗服务提供能力得到很大提升。所有分院（分部）中，综合服务性质医院有40家，床位大于500张医院有21家；按照一院多区医院不同类型分析，紧密型一院多区医院综合服务性质三级分院和病床数100张以下的分院数量均比较多，这与各核心医院的规模、性质有很大关系；松散型一院多区医院拥有分院数量最少，即每家医院拥有一个分院，且医院等级均为二级，这是由于该类型分院均由二级医院托管而来；混合型一院多区医院拥有分院数量最多，分院等级以二级医院居多，且多为综合性医院，病床数500张以上的分院个数最多有15个，这与冠名二级医院为分院和以实力较强的核心医院为依托新建三级分院有关系。
3.3 多院区医院发展趋势明显，院区联系紧密度进一步加强
多院区医院[ 2 ]是指以资本或长期的经营管理权等为纽带建立起来的拥有两个或两个以上院区的医院。这样的医院大都有一个核心院区，由核心院区向其他院区输出人力、技术、管理等各类资源要素，发起并开展各类医疗服务活动，并且这些院区拥有同一个法定代表人、统一的财务管理。紧密型一院多区医院和混合型一院多区医院剔除与核心医院非相同法定代表人分院（分部）后即为多院区医院，如上海交通大学医学院附属仁济医院剔除经卫生行政部门批准冠名的上海市嘉定区中心医院(上海交通大学附属仁济医院嘉定分院)后即符合上述多院区医院定义。
从医院数目与分院（ 分部） 数量来看，多院区医院数目占到上海市三级医院总量的50.00%，多院区医院分院数量占到一院多区医院分院（分部）总量61.11%，多院区医院分院数量明显多于冠名分院数量，提示上海市三级医院一院多区发展有偏向以新建、改扩建、兼并等方式发展紧密型院区趋势（见表2）。
从多院区医院分院（分部）规模来看，多院区医院分院（分部）多为床位数大于500张的三级综合服务性质医院，规模大于以二级医院为主的冠名分院。通过对不同类型医院床位数量比较发现，多院区医院核心医院床位数最多，其分院（分部）床位数分别大于冠名分院与单体医院床位数，占到多院区医院床位总量38.51%，多院区医院床位总量在上海市三级医院床位总量的占比达到75.09%。
3.4 一院多区一定程度上实现医疗资源布局优化
根据三级医院院区在各区县的分布情况，结合有关研究[3]，得出上海市三级医院布局可及性较高，但青浦、奉贤等郊县卫生服务提供能力有待进一步加强。上海市各区县均有三级医院院区分布，其中三级医院院区数量排在前3位区县是浦东（15个）、徐汇（13个）、杨浦（11个），这与多院区医院发展有很大关系，以上3个区县多院区医院院区个数分别为12、8、7个；三级医院院区数量排在最后四位区县是青浦（1个）、崇明（1个）、奉贤（2个）、普陀（2个），其中青浦和奉贤仅拥有三级医院冠名分院，无联系紧密的多院区医院院区和单体三级医院。除普陀和崇明外，其余区县均有三级医院冠名分院。
4 讨论
4.1 一院多区或成为医院发展新趋势
随着我国城乡一体化进程的推进，大量城市郊区新城正在形成，进而逐步成为新的巨大的人口导入区。这些区域有限的卫生资源存量短时间内难以满足人口急剧增长带来的卫生服务需求激增，借助三级医院的品牌、技术、专家团队等优势新建分院成为许多地区所采取的快速提升人口导入区卫生服务供给能力的有效方式。结合我国城市化发展进程，出于区域卫生规划的考虑，一院多区或成为医院发展新趋势与新特点。
4.2 一院多区发展应兼顾横向公平与纵向作用发挥
采取全新建医院方式提高区域卫生服务可及性往往资金投入较大，人力资源投入周期较长，医院短时间内很难提供足量、优质服务。以综合实力较强的医院为依托，发展一院多区医院可以为卫生资源薄弱地区快速注入优质医疗力量，迅速提升其卫生服务可及性，促进卫生服务横向公平。目前，上海市三级医院一院多区的发展使卫生服务可及性得到很大提高，但三级医院通过冠名二级医院分院的形式，只能将优质卫生服务有限向下传导，表现出三级医院纵向作用不够明显。纵向作用不明显的情况下，三级医院横向卫生资源趋于富集，有可能不利于当前患者无序就医问题的解决。
4.3 医疗服务同质化将是一院多区医院发展难点
有研究表明，在全国水平上，单体三级综合医院的床位要控制在620－850张左右[4]。一院多区发展有利于医院缩小经营管理单元，从而保证医疗质量和效率。但是随着以院区为单位的经营管理单元增多，医疗服务同质化成为一院多区医院发展的难点。因为只有保证院区同质化发展才能充分发挥一院多区医院整体品牌效应，实现一院多区整体协调发展。
5 对策
5.1 一院多区发展需关注并结合区域卫生规划
一院多区发展符合城乡一体化发展的需要，同时也能达到快速提升卫生服务可及性的效果，但一院多区发展需注重区域卫生规划。我国公立医院存在规模扩张的内驱力[5]，只有科学制定区域卫生规划，合理布局一院多区建设，才能避免一院多区发展畸形化，从而真正实现以一院多区形式调整卫生资源布局目的。
5.2 以点带面辐射医疗卫生服务体系全局
充分发挥三级医院优势，通过建立医疗联合体，以点带面辐射医疗卫生服务体系全局，助力推进有序就医格局形成。上海市两大区域医疗联合体试点“瑞金-卢湾医疗联合体”“新华-崇明医疗联合体”已经进行一段时期探索，积累了一定经验[6-7]。有条件的一院多区三级医院应在政府正确引导下，充分利用自身多院区、触脚多、能力强特点，建立大型医疗联合体。当然医疗联合体的有效运行和居民有序就医格局的形成涉及诸多如医保制度、转诊体系等顶层设计内容，这也是研究者关注的热点和关键问题。
5.3 创新一院多区协同管理模式是实现医疗服务同质化的必要手段只有突破单体医院管理局限，根据多院区发展实际，创新一院多区协同管理模式才能实现医院院区联动，促进人力、物力、技术力量有序流转。只有良性运行一院多区协同管理模式，才能实现一院多区医院有机整合，从而达到院区同质化目标。一院多区协同管理模式是一项复杂的系统工程，十分有必要从实践和理论层面进行深入探讨。
5.4 文化建设是一院多区医院协同发展的根本
医院文化是医院发展的基因和固有特质，更是一院多区医院协同发展的根本。各院区医院文化的整体融合，为一院多区医院内部协同管理提供环境基础。同时，各院区文化建设工作的整体推进是患者识别并认可医院品牌的保证，患者对不同院区医院品牌的识别和认可程度是检验一院多区医院协同发展实现情况的标志。
[1] 李鸿浩,郑尚维,彭文涛,等.我国医院分院建设现状调查[J].实用医院临床杂志,2014(3):224-228.
[2] 贾同英,袁蕙芸.多院区医院管理难点与对策探析[J].中国医院,2014,18(8):28-30.
[ 3 ] 车莲鸿. 基于高斯两步移动搜索法空间可达性模型的医院布局评价[ J ] . 中国医院管理,2014,34(32):31-33.
[ 4 ] 雷海潮,周志男,谢学勤,等.基于数据包络分析的三级医院适宜规模研究[ J ] . 中国医院管理,2014,34(3):11-14.
[5] 罗力.我国公立医院规模扩张的制度环境分析[J]. 中国医院管理,2014,34(11):1-3.
[ 6 ] 朱凡, 黄千浪, 高卫益, 等. 上海瑞金- 卢湾医疗联合体实施现状与对策[ J ] . 中国医院管理,2014,34(9):21-23.
[7] 俞立巍,徐卫国.法人治理结构在区域性医疗联合体中的实施路径探析[J].中国医院,2010,14(12):25-28.