洪 颖① 袁建峰① 王 平① 潘义生②
【关键词】医疗质量 科室管理 PDCA循环【摘 要】为落实医疗质量持续改进、提升医院管理水平，体现“质量、安全、服务、效率”的管理理念，北京大学第一医院参照《JCI医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》，制定并应用了《科室医疗综合目标评估档案》。同时采用PDCA循环作为质量管理工具贯穿其形成过程，促进了临床科室医疗质量持续改进，提升了医疗水平。
The making, implementation and improvement of general objective assessment document of departmentmedical service / HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals.-2015,19(8):53-55【Key words】medical quality, department management, PDCA cycle
【Abstract】In order to implement continuous improvement of medical quality and enhance hospital management level, reflect the management philosophy"quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standardsimplementation details", " Comprehensive appraisal of clinical department " was made and implemented. This article described the formulation, application andimprovement of "Comprehensive appraisal of clinical department " and briefly described using "PDCA cycle" as a management tool in this process.
Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC
科室管理水平是医院管理水平的体现， 直接影响到医院医疗服务质量。国家卫生计生会发布的《三级综合医院评审标准实施细则》，要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，及时发现缺陷与潜在问题[1]，明确了临床科室需要完成的医疗质量指标，对科室进行医疗质量评价具有良好的指导意义。北京大学第一医院（以下简称“ 北大医院” ） 根据《J C I 医院评审标准》、《医院管理评价指南》及《三级综合医院评审标准实施细则》等标准指导《科室医疗综合目标评估档案》的制定，采用PDCA循环作为质量管理工具贯穿其形成过程，促进了临床科室医疗质量持续改进，提升了医疗水平。
1 《科室医疗综合目标评估档案》
医院时常需要通过外部的评估与审查，并借由审查结果促进自身不断改进。但外部评审的规律性、针对性、持续性无法把控，这也对医疗质量持续改进提出了挑战。在此背景下，北大医院依据《JCI医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》，制定了《科室医疗综合目标评估档案》（以下简称《评估档案》），致力于通过院内自评，从科室抓起，落实持续质量改进，促进医疗水平提升。该项工作是以反映“质量、安全、服务、效率”为宗旨，对院内各临床科室从医务管理、门急诊管理、医保管理、感控管理、药学管理、护理管理、设备耗材管理等维度设立管理评价指标，以科学数据、循证管理的手段，每月评价各临床科室在上述工作中的具体表现[ 2 - 3 ]， 形成电子版刊物，并出版纸质版，通过处长－科主任例会、公共邮箱等方式下发科室，定期向临床科室反馈信息、征询意见，从而在应用中不断进行优化。
2 评估档案的制定2.1 计划阶段
医疗管理体系各处室针对评估档案工作进行多次研讨，总结医院现状、分析原因， 并依据《J C I医院评审标准》及《三级综合医院评审标准实施细则》制定评估框架，初步确定涉及5个处室、6大部分：医务管理（医务处）、门急诊管理（门诊部）、医保管理（门诊部）、药剂管理（药剂科）、感控管理（感控处）、护理管理（护理部）。各处室制定评估指标，并针对评估指标、出版方式、反馈方法等具体内容听取各临床科室的建议，随后由院方统筹制定工作方案。
2.2 执行阶段
经历一个多月的前期准备工作，医院选取内外科系统各7个科室进行第一次试评估。经过试评估，最后确定内科系统共计31项评估指标，外科系统共计34项评估指标。医疗管理体系各处室所涉及的评估指标个数不同，各部分评估满分均为100分，总分600分。评估细则采用“一刀切”，即各项指标评估结果“非满分即0分”（符合评估标准得满分， 不符合则为0 分） ， 并且确定评估档案工作的周期为每月一次、纸质版出版，通过处长－科主任例会、公共邮箱发布等方式全院公示反馈数据，确定常规评估科室为内科系统16个科室，外科系统17个科室。除此之外，在医疗管理体系各处室，针对评估档案工作均有固定执行人与负责人，每月定期监测、汇总该部门所负责各项指标，最后整理递交医务处相关人员进行档案的最终编辑出版工作。
2.3 检查阶段
经过3个月评估，医疗管理体系各处室与各临床科室针对《评估档案》工作再次进行了研讨，进一步细化了评估指标和评估细则，采取“分层次”的评估方法，加入设备处所涉及的“设备耗材管理”评估内容，改总分为1000分（见图1）：即“ 医务管理” 满分3 0 0 分， 其他各项管理满分为100分，共计900分（ 具体见表1 、2 ） ， 余下1 0 0 分根据各科室与医院签订的《年度科室综合目标管理责任书》在年终时对医院管理的几项重点指标进行评估分数的计算，指标拓增为：内科系统共计6 8 项评估指标+4项加分评估项，外科系统共计6 9 项评估指标+ 4项加分评估项，使得整个评估体系更加完善（ 图1 红字部分为评估指标修改情况）。改版后的《评估档案》基本满足医院落实持续质量改进的工作方向，并且医院要求医疗管理体系各处室针对所监测指标定期将需改进之处及时反馈给各临床科室，使临床科室每月能够及时了解本科室各项管理指标的动态，促使医院从科室内部到管理层级多重把控医疗质量。
在医院不断追求精细化管理的今天，信息化是非常重要的手段。《评估档案》工作涉及大量的数据监管，如何做到及时、准确地统计与汇总是提高此项工作效率的关键因素。医疗管理体系各处室经过集思广益，实现了《评估档案》的编辑出版信息化，不仅提高了此项工作的准确性，也为各部门节省了人力成本。
2.4 处理阶段
经历半年多的不断改进，《评估档案》工作走向成熟。在此后运行的半年时间里，根据临床工作实际进展，个别部门对评估指标进行了微调，使其更加符合实际情况。并且医疗管理体系各处室针对所负责的指标形成了相应的《评估说明》，促使全院所有员工能够更好的理解评估指标的内涵。
《评估档案》工作的开展，使各临床科室更加明确工作的重点和方向，并持续进行医疗质量改进，各科室和医院工作不断完善。在《评估档案》的制定、应用及改进过程中， P D C A 循环作为主要管理工具贯穿始终，使《评估档案》工作成为一个只有起点而没有终点的系统工程。目前《评估档案》中的一些指标在8 0 % 或以上的科室显现出稳定的达标率，并且根据实际工作的观察，临床科室在日常工作中针对这些指标所涉及的相关工作已经能够符合管理要求，与此同时，随着医疗技术的不断改进、管理时机不断成熟等一系列因素，仍有其他许多管理指标需要纳入到《评估档案》工作中，因此，医院下一步将继续针对医疗质量管理的重点和改进的方向，制定解决这些问题的评估指标，加强监督，尝试对《评估档案》继续进行修订，并通过处长－科主任例会等方式，不断向临床科室征询意见和反馈信息。
3 《评估档案》应用成效
3.1 指导科室工作通过《评估档案》的各个监测环节，医院向临床科室传递管理思路，使科室依据评估指标明确发展方向，进行医疗质量持续改进，引导临床科室良性发展。《评估档案》工作的开展，拓宽了临床科室与医疗管理体系各处室沟通的渠道， 并使二者沟通有据可依。每月，医疗管理体系各处室针对临床科室评估后存在的问题及时进行反馈并指导科室进行整改。
3.2 提供科学依据
《评估档案》因其数据化、客观化、连续化等特点，为医院管理及临床科室内部管理提供了科学的依据，也为医院落实医疗质量持续改进奠定了科学的基础。在运行的一年多时间里，《评估档案》成为医院中层干部半年、年终述职的主要依据之一。
3.3 提升管理水平
随着《评估档案》的投入使用，临床科室对医疗质量的管理工作日益重视。不仅如此，在年终统计医院与各临床科室商定的年度目标时，绝大多数科室都能如期达标，致使医院在年初所设定的整体指标得以实现，提升了医院的管理水平。《评估档案》工作的制定和应用，有利提升医院管理工作的科学化、精细化、准确化，达到了医疗质量持续改进、持续提高的目的。
[1] 吴源泉,杨和银,布祖热艾力,等. 等级医院评审中临床科室医疗质量持续改进管理的探讨[J]. 新疆医学,2013,43:118-119.
[2] 李六亿,袁建峰,赵艳春,等. 医疗综合目标评估对医务人员手卫生正确率的作用分析[J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(21):5436-5438.
[3] 李六亿,袁建峰,赵艳春,等. 医疗综合目标评估对医务人员手卫生依从率的影响[J]. 中国感染控制杂志,2015,14(1):16-19.