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【关键词】社会资本 公立医院 医院改革
【摘 要】国务院2013年发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》和十八届三中全会发布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，明确提出了放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，政策导向明显。本文分析了东西部地区城市社会资本办医和重庆地区的发展现状，提出了社会资本介入重庆市公立医院的必要性、可行性和可能面对的难题及必要的政策配套支持。
2013年国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发〔2 0 1 3 〕4 0 号） （ 以下简称《意见》）[1]和十八届三中全会发布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》[2]明确提出了深化公立医院改革、鼓励社会资本办医，形成多元化办医格局的要求，由此可以看到社会资本介入公立医院、投资公立医院成为医疗健康改革领域未来发展的新方向。
1 国内社会资本办医的发展现状
1.1 东部发达地区
1.1.1 北京市。北京市作为全国优质医疗资源集中的地区，在引导社会资本办医方面，也走在全国的前列：2012年8月底北京市首次针对社会办医疗机构出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的若干政策》[3]，允许社会资本涉足各级各类医疗机构。2014年3月，北京市卫生计生委出台了《北京市社会办医指南》，该指南进一步细化了社会资本办医的流程，有利于促进社会办医项目决策落地。
1.1.2 浙江省。浙江省作为民营资本最活跃的省份之一，早在2002年-2003年就出台了《关于发展民营医院的若干意见》和《关于进一步深化医药卫生体制改革的若干意见》，明确要求将民营医院纳入区域卫生发展规划和卫生行业管理范围，享有与公立医院同等的地位，履行相应的社会义务。2012年以来，浙江省各地市又进一步出台了相应的地方政策来有效促进民营资本办医发展：奉化市出台了《关于扶持民营医院发展优化配置事业编制卫技人员的若干意见（试行）》，核定奉化市上规模的民营医院配置一定数量的事业编制卫技人员，在人事政策流动上做出了重大突破； 温州市制定出台了《关于加快推进社会资本举办医疗机构的实施意见》的“1+11”政策文件，规范民营医院在审批准入、医保定点上与公立医院一样享有平等待遇，民办医疗机构还享有税收减免等优惠。
1.2 西南及周边地区
1.2.1 四川省。四川省在2011年5月和2013年4月分别由省政府办公厅和原卫生厅印发了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施细则的通知》和《关于进一步加快社会办医疗机构快速健康发展的通知》[ 4 ]，要求进一步开放医疗服务市场， 鼓励社会资本举办各类医疗机构，参与公立医院改制重组，举办慈善医疗机构或慈善捐赠，鼓励境外资本举办医疗机构（成都市可设置港澳独资医疗机构）；鼓励社会资金和外资向专科、农村和社区医疗服务行业流动，逐步提高社会办医疗机构的比重。
1 . 2 . 2 贵州省、云南省。昆明市作为国家公立医院改革试点城市，鼓励社会资本以多种方式参与公立医院改制重组：昆明市第一人民医院与云南省城市建设投资有限公司合资成立了甘美医疗投资管理有限公司（ 甘美公司）；云南省医疗投资管理有限公司联合云南省第一人民医院、昆钢集团和云天化集团投资建设新昆华医院[ 5 ]等。贵州省也在进行有效的试点：受国务院40号文件利好消息激励，贵州百灵药业收购贵阳市南明区天源医院有限责任公司100%股权，然后超募资金2500万元对天源医院进行增资，以适应公司战略发展；医药企业投资医院管理使得民营医院概念股表现活跃
2 重庆市社会资本办医的发展现状
2.1 目前状况
重庆市四届人大常委会第十二次会议审议了《重庆市医疗机构管理条例(修订草案)》，进一步放宽了社会资本办医的条件，社会办医将不再受规划限制，只要符合条件都可申办医院，相关部门应当按照规定进行审批。审批时限也由30天缩减到15个工作日内[6]。此项政策出台表明重庆地区对社会资本办医的改革也开始跟上中央的步伐，除了一级专科医院，基本上所有的专科医院都向社会资本放开了，这对重庆地区社会资本办医的发展来说，无疑是个好消息。
2.2 重庆市社会资本介入公立医院的必要性
2.2.1 独资的民营医院发展缓慢，未能有效弥补公立医院的短板领域。重庆市有很多社会资本独资兴建的民营医院，多集中在专科领域，但是发展水平不高：一些医院未能诚信经营导致口碑较差；人才引进困难、人才结构不合理导致技术水平提高有限，无法取得群众的信任；独资民营医院并没有对公立医院因受限于体制而无法实现的个性化领域进行有效的补充和扩展。
2 . 2 . 2 公立医院财政拨款缺口较大，又缺乏资金投入，发展受阻。政府对公立医院的财政投入仅限于离退休人员的工资、公共卫生任务拨款和少量的项目经费，医院发展急需的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养等经费需靠医院经营效益支付，部分以调整医疗资源分配为目的的大型医院分院基建项目因为资金缺口过大只能长期处于闲置状态，购买大型设备也只能通过贷款解决，造成有些医院陷入负债经营的恶性循环，发展前景不容乐观。
2.2.3 医疗卫生资源分配不均衡。重庆市幅员广阔，周边区县众多，但优质医疗资源多集中于主城区，未能有效辐射至各区县，医疗卫生资源分配不均衡。区县群众看病交通成本较高，现有医疗服务能力并未有效满足人们日益增长的医疗卫生保健需求。
2.3 重庆市社会资本介入公立医院的可行性
2 . 3 . 1 取长补短，更好地调配社会资源。医疗机构发展周期长，投资风险大，在基本建设、学科发展、人才培养方面都需要大量的资金投入，这部分补助除了财政拨款投入外，更多就是依靠医院自身的经济效益或者金融机构的贷款。社会资金的介入，为医院融资提供了更多的选择，弥补了公立医院资金缺乏且融资难的不足；而公立医院可以利用自身口碑、技术和人力资源上的优势创造效益来更好地回报投资者。
2 . 3 . 2 可以通过改善管理产生更高的效益。公立医院采用的是单一国有国营的产权模式，存在成本较高、效率偏低、服务意识不强等问题。通过社会资本的介入，依靠其先进的管理经验， 在规范收费的基础上， 推广先进的医院管理模式，引进国际先进技术，提高效率，创造良好的社会效益和经济效益。
2 . 3 . 3 可以帮助公立医院明晰产权，加速医院治理结构现代化。在公立医院国有国营的产权模式下，政府和医院是一种行政隶属关系，医院缺乏明晰的产权界定和独立完整的法人财产权。引进社会资本，可以考虑建立两权分离的现代产权制度，政府以所有者身份管理公立医院国有资产，通过委托授权构建医院管理体系，按照现代法人治理结构探索建立医院领导体制和组织制度。卫生行政主管部门负责指导、监督和政策调控，协助医院和政府完成“管办分离”的行政管理体制改革，提高公立医院的运作效率和管理水平。
2 . 3 . 4 可以打破公立医院的垄断，保证卫生服务的可及性和公平性。引入社会资本，可以营造中国医疗市场宽松竞争局面，打破单一的国营产权模式，各种类别的医院和谐并存，即合作又竞争，共同为群众提供丰富多样的医疗服务，才能从根本上摆脱医疗市场“看病难、看病贵”的困境，建立和谐医患关系。
3 社会资本介入公立医院面临的难题思考
国务院40号文件的发布带来了社会资本办医的热潮，但是在具体实施过程中依然存在以下几个发展难题需要突破：
3.1 法律法规的完善和细则的规范跟进
公立医院具有公益性， 与社会资本之间存在着天然的不可调和性。公立医院会担心国有资产被私有化，民营资本投资者则会担心投资“打水漂”。两者之间的对立矛盾使得社会资本介入公立医院在实际操作中存在很多棘手的难题， 需要政府部门制定和规范相关法律法规，以供参照。“非禁即入”的政策指引了改革的方向，但是后续的具体政策法规也要细化出台，具体来说就是规范社会资本介入采用的形式——是自主经营、托管、公私合作、股份制还是集团连锁式管理；允许涉及的医院内部投资领域——是基本建设、科室拓展还是人才培养；介入医院的级次——是大型医疗机构、中等专科医院还是基层医疗卫生领域，都需制定出详细操作细则。用制度来规范医疗投资市场，资本才能得到更好的运作，医疗机构才能规范运营，才能事半功倍。
3.2 人员分配整合和转移
医院的核心竞争力主要体现在人才，而公立医院的事业单位性质决定了社会资本的介入势必会带来内部人事管理制度的改革。人力资源是医院的核心竞争力，如何协调好在编、聘用人员的工作安排和绩效考核，如何提高全院职工的积极性，同时又能维护医务人员的合理权益，是社会资本介入公立医院管理中可能遇到的改革阻力。
公立医院在长期发展中， 为医生打造医、教、研平台，使医生有机会成为患者信赖的专家；而一旦机制改变，管理方式的变化必定对其心理产生影响，医生担心“铁饭碗”变成“瓷饭碗”，增加了忧患意识，也可能会产生抵触情绪。这就要求社会资本在介入后必须重视人事绩效管理与人才梯队培养，对每个岗位的服务数量和服务质量进行认真考核，体现多劳多得和优劳优酬，有效控制人力资源成本，提高医院工作效率。获得的收益应更多地投入到长远的科研教学建设中，不仅能够实现医生个人和医院发展的双赢局面，还能实现品牌、口碑等的良性宣传，是一笔宝贵的无形资产。
3.3 财税政策、医保政策
举办非营利性医疗机构，前期在税收、土地上享有一定的优惠，但投资人不能自行将盈利以收入的形式进行分配，只能应用于医院的自身建设和发展，对于以盈利为目的投资人来说，不是最佳的利益诉求；若是举办营利性医疗机构，投资人虽然能够以收入形式自行分配盈利，但却要在税收、土地等方面承担较高的费用，大大降低了医疗资本的投资回报率，初期运营比较困难，甚至会影响后续发展。
社会资本介入公立医院合作办医，既要防止出现国有资产流失的情况， 又要保证投资方获得合理的利益，必须在合作前做好综合、科学的评估，充分考虑国家税收政策、医疗服务物价标准、医疗服务项目及目标人群，优化经营方式与管理模式，保证医院的可持续发展。
除此之外，医保应对医疗服务采取更加严格的监控措施，医疗机构必须主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量，有效杜绝社会资本介入后追求资本回报可能造成的医疗费用的增长；同时也要在政策上保证社会资本介入后享受的医保报销待遇。
[1] 国务院关于促进健康服务业发展的若干意见[EB/OL].(2013-10-14).http://politics.people.com.cn/n/2013/1014/c1001-23196616-2.html.
[2] 中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[EB/OL].(2013-11-15).http://finance.ifeng.com/a/20131115/11093995_0.shtml.
[3] 北京出台18项政策鼓励社会资本建医院[EB/OL].(2012-02-09).http://news.sina.com.cn/c/2012-02-09/133823907322.shtml.
[ 4 ] 四川鼓励社会资本参与公立医院改制[EB/OL].(2013-08-31).http://www.cdrb.com.cn/html/2013-08/31/content_1914465.htm.
[5] 曾亮亮,张莫.社会资本可投公立医院 分析称或成投融资新亮点[EB/OL]．(2012-06-15).http：//health.people.com.cn/GB/18195287.html.
[6] 重庆：专科医院都可向社会资本开放[EB/OL].(2014-07-30).http://finance.sina.com.cn/china/dfjj/20140730/114119862265.shtml.