贺新兰 张铮辉 李雨轩
【摘要】目的探讨阿替卡因肾上腺素在乳磨牙根管治疗中的镇痛效果及对就诊次数的影响。方法将我院5~7岁就诊患儿需做根管治疗的182颗牙随机分为两组，每组91人。实验组用阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉进行拔髓，根管预备。对照用多聚甲醛失活。比较两组在拔髓时镇痛效果。标准以日本石川修二对疼痛的标准进行评价及治疗中的就诊次数。采用spss12.0对实验结果进行x2检验分析。结果实验组镇痛效果优良率达94.7%，对照组达57.2%；二次就诊率实验组达94.5%，对照组为22.0%，三次以上就诊率实验组为5.5%，对照组78% 。差异有显著性p<0.05。结论阿替卡因肾上腺素在乳磨牙根管治疗中的镇痛效果良好，减少患儿就诊次数，在临床上值得推广。
【关键词】阿替卡因肾上腺素 乳磨牙 根管治疗 局部浸润麻醉 镇痛效果 就诊次数
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.022
乳牙龋病在我国发病率高，很多家长重视程度不高，乳牙龋病进展快，很快就发展成急慢性牙髓炎及根尖周炎，因为患儿疼痛来就诊，在这个阶段目前最佳治疗手段是根管治疗。乳磨牙因其特殊性，哪怕是慢性根尖周炎，牙髓神经并未全部坏死，因要对其根管预备，需要在无痛条件下进行，临床一般使用牙髓药物化学失活和局部麻醉［1］，笔者发现阿替卡因在乳磨牙根管治疗活动中有其特定的优势，并对此进行临床观察，现将结果公布如下：
1资料和方法
1.1临床资料
2012~2013年， 在我院儿童口腔门诊5~7岁患儿,无酰胺类过敏，选择182颗乳磨牙,均有深龋洞,因疼痛或既往疼痛来就诊,就诊时无脓肿，无间隙感染,X线片提示根尖吸收均小于1/3，根尖或根分叉阴影面积不大，其中恒牙胚发育正常，硬骨板无破坏。慢性牙髓炎、慢性根尖周炎53颗，急性牙髓炎、急性根尖周炎129颗。
1.2材料
阿替卡因(规格每支1.7 ml,含盐酸阿替卡因68 mg,肾上腺素17 μg,卡局芯剂型，专用加压注射器注射。) 多聚甲醛（规格1.5g/支，剂型为膏状）。
1.3方法
所有患牙按就诊顺序随机分为两组。实验组91例，其中24例慢性牙髓炎、慢性根尖周炎，67例急性牙髓炎、急性根尖周炎均用阿替卡因及专用注射器颊侧根尖局部浸润，舌侧根尖局部浸润，麻醉3 min,开髓，揭髓顶，如麻醉效果不佳则髓腔内每个根管注射，以上所有注射总量以mg计算为儿童体重（kg）×1.33,3 min后拔髓，预备根管，2%双氧水，生理盐水交替冲洗，吹干，髓腔放置FC暂封，1周后如无不适行根管充填，树脂修复。B组91例，29例慢性牙髓炎，慢性根尖周炎在露髓点封多聚甲醛10 mg(约米粒大小)1周，1周后，20例失活效果良好揭髓顶,拔髓,预备根管,冲洗,吹干,vitpex糊剂根管充填，树脂修复。9例患儿感疼痛，再次封多聚甲醛。62例急性牙髓炎，急性根尖周炎开髓引流2天，封多聚甲醛1周后，揭髓顶,拔髓,预备根管,冲洗,吹干,vitpex糊剂根管充填，树脂修复。其中30例患儿感疼痛，再次封多聚甲醛。
1.4疗效评价
拔髓时疼痛分级采用日本石川修二［2］对疼痛的标准进行分级评价，封失活剂以第一次封药的镇痛效果记录。0度：优，患者无疼痛感，无痛苦表情；1度：良，患者有轻微不适感，可顺利进行操作；2度：可，患者感到疼痛，需忍耐才可完成操作；3度：失败，无效，患者感到疼痛剧烈，操作难以进行。就诊次数分别为一次，二次，三次,四次。
1.5统计学方法
采用SPSS17.0对实验结果进Mann-Whitney U检验分析。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组和对照组在拔髓过程中镇痛效果比较，0度，1度为优良，实验组优良率为94.7%，对照组为57.2%，实验组明显优于对照组。就诊次数实验组二次就诊率为94.5%，对照组为22.0%，四次就诊率实验组为0，对照组为32.9%，实验组就诊次数大大少于对照组，差异均有显著性p<0.05，见表1，表2。
3讨论
对于乳牙牙髓炎，根尖周炎，临床上根管治疗为首选治疗方法。乳磨牙因髓腔大髓角高龋损易达牙髓，牙本质小管粗大，渗透性强，牙髓易受外界细菌侵犯，其髓底副根管和副孔多，使得乳牙牙髓感染后易通过髓底副管和副孔侵犯根分歧，导致根周组织慢性炎症的同时牙髓可为活髓［3］。所以乳磨牙根管治疗首先必须牙髓摘除或化学药物失活。
有效地控制儿童牙体治疗中的疼痛，取得患儿的合作是儿童口腔科医生治疗成功的重要保障之一，减少就诊次数，取得家长配合，也是让患儿得到及时治疗的关键之一。阿替卡因能有效地解决这两个问题。
阿替卡因肾上腺素在儿童口腔中的运用，一般认为＞4岁是安全的［4］，本实验的患儿均＞5岁，未见异常反应。
阿替卡因属酰胺类局麻药，由于阿替卡因分子结构中含有一个芳香环，提高了阿替卡因的脂溶性，相比其他局麻药，阿替卡因具有更强的组织渗透性和扩散性，因而运用于浸润麻醉有其独特的优势［5］。因其含有1:100000的肾上腺素,减少单位时间内进入血管的阿替卡因量且盐酸阿替卡因与蛋白质结合较强，其血浆结合率为95%，延长了局麻作用时间，强化其麻醉效果，降低毒性作用，起效快，麻醉时间长，渗透性和浸润性均增加，对牙髓麻醉效果好，从而达到在拔髓时良好的镇痛效果［6-8］。
儿童颌骨相对成人较为疏松，骨孔较多，浸润麻醉可以达到较好的镇痛效果。但对儿童下颌骨体部而言，单纯黏膜下浸润麻醉效果欠佳，以往用阻滞麻醉或化学药物失活，因阿替卡因有极强的组织渗透性和扩散性，浸润麻醉变为可行，但笔者发现，在下颌骨局部粘膜下浸润麻醉有时需加髓腔内注射，效果才更满意。张友婷报道单纯粘膜下浸润麻醉有效率下颌后牙稍低于上颌后牙［9］。
因阿替卡因内加有肾上腺素，麻醉时间长，可牙髓摘除与根管预备在第一次就诊完成，（有脓肿或间隙感染除外）第二次就可行根管充填术［10］。极少因根管渗液较多需再复诊。当然也有刘艳报道一次性根充［11］，笔者认为其治疗时间过长，儿童耐受性差，不易配合，影响疗效。
阿替卡因肾上腺素配套使用弹夹式加压注射器，卡局芯式针剂和一次性小直径注射针头，使医生操作简便，有利于保证无菌无痛的加压注射操作，减少了发生麻醉并发症(血肿，感染，神经损伤，加之显效迅速大大减轻和缓解了患儿的恐惧和焦虑［12］。
多聚甲醛是儿童乳牙牙髓失活常用药物［13］，冠髓及根管中上段牙髓失活效果尚可，但中下段效果欠佳，根管预备时患儿常感疼痛，不易合作，需再次封药。急性牙髓炎，急性根尖周炎不能立即封失活剂，需引流，这样就诊次数必然增加。
综上所述，阿替卡因肾上腺素在乳磨牙的根管治疗中有其优越性，值得临床推广。
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