谭铭博 王美艳
承德护理职业学院 河北省承德市 067000
【摘 要】拔牙创口愈合过程中，上皮及纤维组织的长入超过拔牙窝内骨组织的形成。尽管有研究尝试在拔牙窝内填充各种骨替代材料如冻干骨、羟磷灰石及玻璃陶瓷等，但临床应用效果不尽如人意。拔牙后牙槽嵴高度的保持一直是口腔临床工作中一个尚未解决的难题。
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关键词 引导组织再生术；牙槽嵴；保持
牙拔除术后，拔牙窝内将形成血凝块，若血凝块脱落，则创口愈合缓慢或出现牙槽窝感染、疼痛等并发症。经研究表明，拔牙创口在约24h 即有成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸长入，并逐渐使血凝块机化；3d ～ 4d 后牙龈上皮由周围向血凝块表面生长，最后完全被上皮组织覆盖。在组织学上，一般手术后2 周牙槽窝内虽即有骨组织生长，但要至3 月后方能完全形成骨组织。据临床观察，拔牙窝愈合后，牙槽嵴高度亦常常下降，甚至吸收变平，给随后牙的义齿修复及咬合功能重建带来不利影响。究其原因，主要是拔牙创口愈合过程中，上皮及纤维组织的长入超过拔牙窝内骨组织的形成。尽管有研究尝试在拔牙窝内填充各种骨替代材料如冻干骨、羟磷灰石及玻璃陶瓷等，但临床应用效果不尽如人意。拔牙后牙槽嵴高度的保持一直是口腔临床工作中一个尚未解决的难题。
1 引导组织再生膜对新鲜拔牙窝的保护
1.1 概述
牙槽骨是全身骨骼系统中变化最为活跃的部位。影响拔牙后牙槽骨愈合速度及改建的因素很多，除性别、年龄等全身因素外，局部的处理也很重要。目前，对新鲜拔牙创的处理，主要集中在防止感染及出血。Olson 于拔牙窝内填入PLA 及明胶海绵预防牙槽骨骨髓炎，马恒香填碘仿纱条防止干槽症。对牙槽嵴骨量及高度的保持，也有学者作了探索。
拔牙窝内填充骨替代材料 ： Yilmaz 在病人拔牙窝内植入柱状玻璃陶瓷，1 年后测量牙槽嵴高度及宽度；对病人拔牙窝填人多孔牛骨矿化物，术后9 月行组织形态学及结締组织与骨量检査；另外还有一些学者作了其他骨替代材料的植入。他们的结果均显示，相容性良好的骨替代材料的植入，可持续、良好保持牙槽嵴高度。
1.2 实验动物研究
1.2.1 材料和方法
实验动物为家犬，用3% 戊巴比妥钠，30mg ∕ kg 行腹腔注射，麻醉后常规消毒、铺巾，拔除双侧上、下颌第三、第四前磨牙。冲洗拔牙窝，不降低牙槽嵴，游离双侧黏骨膜瓣，使其能在无张力下缝合。对上、下颌拔牙窝分别进行胶原膜覆盖或空白对照处理。同时，用微小钛钉及PLA 膜固位钉将膜固定于骨上，严密关闭创口。于术后1 月，2 月，3 月，6 月取标本作大体、X 线片、组织学、放射性核素骨扫描，四环素荧光显微观察。
1.2.2 结果
实验不同时期各种观察结果均显示，牙槽窝在膜保护组比对照组骨形成量多、骨成熟时间早，窝内未见纤维结缔组织长入，牙槽嵴高度、外形保持良好。上、下颌拔牙窝因解剖结构的不同，同样处理观察结果有差异，准确比较只能在同一颔骨进行。术后1 月，膜保护拔牙窝外形好，为骨样组织修复；无膜覆盖组，中央凹陷，内为纤维结缔组织长入。以后各时期均得到同样结果。术后6 月，膜保护组，牙槽窝完全为骨修复；无膜空白对照组，牙槽窝顶部为致密结締组织。实验中未发现创口感染、裂开及膜暴露现象，前庭沟也未变浅。这可能亦与黏膜延展性好，及拔牙窝前后均保留有牙有关，同时，采用微小钛钉及PLA 膜固位钉固定膜，对膜作用的发挥效果可靠。
1.3 临床应用
1.3.1 适应症
有一定的牙槽嵴高度，同时拔除两颗以上牙，拔牙后不作即刻种植者。
1.3.2 手术操作
牙拔除后，清理牙槽窝。为避免二次手术取出材料，选用可降解性膜材料Guidor 或Resolut 等，并根据牙槽窝大小决定膜材料尺寸。于唇颊侧在预计置放膜边缘外51^ 处作松弛切口，游离黏骨膜瓣，舌腭侧用小骨膜剥离器作适当分离，使在不降低牙槽嵴髙度前提下，双侧黏骨膜瓣能无张力缝合。置放膜材料，覆盖拔牙窝，并将膜置于黏骨膜下，用微小钛钉固定，通过传力器直接敲击固位。搏式加间断缝合关闭创口，术后保持口腔卫生。
1.4 操作要点
材料可采用非降解类的Groe–Tex 膜或Friatec 公司的钛膜。根据需要保护的骨缺损区大小，选择适合的膜，使膜超过需保护区3mm，并置放于骨膜下。膜固定在种植体顶部用愈合帽，其他部位用Menfix 微小钛钉，固定必须可靠。膜覆盖后维持骨缺损区隔离的空间，避免软组织长入，使骨得以无干扰地再生。对于拔牙后即刻植入的种植体周应用GTR 膜，应在颊侧黏骨膜作松弛切口，适当游离，在无张力状态下，褥式加间断缝合关闭创口。对于二期植入种植体，切口设计应避开牙槽嵴顶。下颌位于前庭沟，牙槽嵴颊侧2mm ～ 3mm 处。先切开黏膜，斜向上方时再切开骨膜；上颌位于腭侧，距牙槽嵴2mm ～ 3mm 处，切口向牙槽嵴顶成斜角，再切开骨膜，侧切口应距预计植入GTR 膜边缘5mm，距余留牙龈乳头2mm。可靠固定膜，严密关闭切口。为防止术后感染和膜暴露，正确的切口设计、可靠的膜固定、软组织瓣充分松弛无张力缝合、术后口腔卫生等均十分重要。
2 引导组织再生膜与自体骨或骨替代材料的联合应用
某些膜材料，特别是可降解类，其机械性能差，在使用中，尤其对大的骨缺损，难以获得良好支持，易发生塌陷；而单独使用自体骨或骨替代材料难以保持形态。不少学者将引导骨再生膜与自体骨或骨替代材料联合使用，可获得骨缺损修复强度及外形并举的效果。
牙拔除后，清理牙槽窝内肉芽组织，保存固有牙槽嵴。在牙槽窝内充填Bio–Oss 等人工骨或自体骨，恢复适当的牙槽嵴高度，再覆盖GTR 膜材料。用微小钛钉将膜固定，游离黏骨膜瓣，最后严密关闭创口。
引导组织再生术也可用于牙槽嵴重建术中。如采用骨块移动重建牙槽嵴后形成的骨缺损，可直接用GTR 膜覆盖形成一隔离的骨再生空间，或用自体骨松质或骨替代材料充填，或膜与骨替代材料联合使用。