摘 要：目的 采用调查问卷调查普通人群和正畸医师颊部丰满度的审美差异，了解颊部丰满度对面部美观评价的影响。方法 1.选取面部协调美观的青年女性图片，截取其颧骨以下面部结构。2.用Adobe photoshop CC2处理形成7个不同颊部丰满度的图片，结合NRS-11制成调查问卷。3.考评调查问卷的信度和效度，调查31名正畸医师和37名普通人群颊部丰满度的美观评价差异。结果 1.不同颊部丰满度美观评分差异具有统计学意义(正畸医师=212.294，P<0.001，普通人群=92.703，P<0.001)。2.颊部丰满度由+3mm至-3mm，正畸医生和普通人群的美观评分均先上升后下降。正畸医师认为颊部丰满度+2mm至-2mm间为美观(NRS评分>5)，普通人群认为颊部丰满度+1mm至-2mm间为美观。3.正畸医师认为颊部丰满度为0mm时最美观，而普通人群认为颊部丰满度为-1mm时最美观。结论 颊部软组织丰满度会影响面部美观评分，与正畸医师相比，普通人群更喜欢相对瘦削的颊部。
关键词：颊部丰满度;正畸医生;普通人群; NRS;美观评价;
近年来，随着生活水平的提高，人们对牙齿和面部协调美观的需求也不断增加，越来越多成年人特别是成年女性选择正畸治疗。通常，成年女性的正畸治疗配合度和依从性比青少年好，但美观需求也较高，对自己面部的细微变化更加敏感。在正畸治疗过程中，常有患者抱怨治疗中面颊部和太阳穴凹陷，颧骨变高，面部显老。原因是患者对面部美观过度关注，或者是增龄性变化，又或者是正畸治疗的副作用?目前关于这方面的研究比较少。Bondevik[1]研究发现，人类面部骨骼的变化一直持续到三四十岁，随着年龄增长面部骨骼仅有非常少量增加。因此，成年患者正畸治疗过程中出现的软组织改变如颊部及太阳穴凹陷，颧骨突出，其主要原因不是正畸过程中颧骨等硬组织发生了改变，而是面部软组织发生了改变。较为普遍的观点是患者在正畸过程中咀嚼减少，咀嚼肌萎缩，脂肪失去咀嚼肌支撑下垂，从而引起面部软组织改变。高洁[2]研究发现，正畸治疗后面部整体和局部软组织均呈负向(面部凹陷的方向)变化，这种改变在正畸治疗开始三个月以内就开始出现，而且并未随着后续治疗而完全恢复，但也并未随着后续治疗而加重。李兴驰[3]研究发现，正畸患者面部呈凹陷趋势，其中在颊部和颞部凹陷最为显著，相较于初诊时，治疗后拔牙组的软组织在颊点处变化为(-2.08±1.33)mm，非拔牙组在颊点处变化为(-2.00±0.97)mm，拔牙组患者与非拔牙组患者颊点变化差异无统计学意义。但多大程度的颊部软组织丰满度改变会被人群觉察?颊部丰满度改变会不会对面部的美观造成影响呢?国内外，关于正畸医师和普通人群对不同颊部丰满度的审美差异的研究较少。因此本研究设计电子调查问卷，调查正畸医师和普通人群对不同颊部丰满度的审美差异，减少可能因正畸医师与普通人群对颊部丰满度的审美差异而引起的医疗纠纷，为临床治疗提供理论依据。
1 材料和方法
1.1 实验对象：
正畸医师以及普通人群
1.2 问卷的设计
问卷基本信息的设置：性别，年龄，职业，工作年限，是否进行过正畸治疗，是否认真完成问卷等6个项目。
1.3 调查表制作
(1)选取一位面部美观，个别正常牙合青年女性的正面面像，截去眼、耳部分，减少其它部位对美观评分的影响。(2)参考高洁[2]和李兴驰[3]的研究，两侧鼻翼连线与两侧口角连线的等分线与面部的交点设为颊点，为颊部软组织变化最明显的点。(3)将该图片通过Adobe photoshop CC2019软件设置成与真人同等大小。沿两侧鼻翼连线与两侧口角连线的等分线分别向内外水平移动颊点，向外(远离面中部)移记为“+”，向内(靠近面中部)移记为“-”，形成7个梯度分别为+3mm，+2mm，+1mm，0mm，-1mm，-2mm，-3mm，标记颊点的位置，使用液化工具，在不改变颧骨和下颌角的宽度的前提下使颊部其余部位看起来流畅美观，从而形成7个不同颊部丰满度的图片。(4)使用问卷网电子问卷发布平台，将7张图片设置为随机排列，并在图片下设置0到10分选项，0分端表示“最不美观”，10分端表示“最美观”，采用11点数字评分量表(Numerical Rating Scale,NRS-11)评分，请评分者通过选择不同的分值对每张图片的美观度进行主观评分。将分数≥5分记为美观，分数≤5分记为不美观[4]。
1.4 内部信度分析
采用Cronbach’s α系数检验和Hotelling’s T-squared检验，对七个评分项进行信度分析，通过Cronbach’s α系数检验得α=0.831>0.8(注：α>0.8为极好，0.8≥α≥0.6为好，α<0.6为差)，问卷条目信度高。再进行Hotelling’s T-squared检验得F=309.781，P=<0.001，表明该问卷各评分项项间相关性高，问卷总体信度好。
1.5 效度分析
采用KMO和Bartlett’s检验对各评分项进行效度分析并检验各个变量是否各自独立，KMO=0.741>0.5(0.8-0.9好，0.7-0.8较好，0.6-0.7尚可，0.5-0.6差，0.5以下应该放弃)。经Bartlett’s检验P<0.001，问卷具有结构效度，可进行因子分析，且各评分项独立。
1.6 调查方法
将问卷通过问卷网平台发布，然后将生成的问卷链接发布在不同的QQ和微信群。
1.7 废弃问卷的处理
将最后一道题“请问您是否认真回答此问卷”中回答“否”的问卷和七个评分项均选10分的未认真作答的问卷，标记为废弃问卷，不参与数据统计。
2 结 果
2.1 调查数据回收情况
共回收到85份问卷，其中全部打10分的4份问卷，1份最后一道题“请问您是否认真完成此次调查问卷?”回答“否”。正畸医师31份，普通人群28份，未学过口腔临床知识的医学生9份，学过口腔临床知识的医学生8份，口腔医师4份。其中本实验将未学过口腔临床知识的医学生9份纳入普通人群，故普通人群问卷共37份。
2.2 颊部丰满度对面部美观评分的影响
对普通人群和正畸医师的美观评分进行正态分布和方差齐检验，正畸医师和普通人群各评分项均不完全符合正态分布，故采用多个独立样本非参数检验(Wilcoxon Rank-sum Test)。检验不同测试者性别对评分的影响，检验结果表明，不同性别的正畸医师、普通人群颊部丰满度美观评分差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，将男女性别人群的颊部丰满度美观评分合并，对不同颊部丰满度的美观评分进行多个独立样本的非参数检验(Kruskal-Willis Test)得：正畸医师(=212.294，P=0.000<0.001)，普通人群(=92.703，P=0.000<0.001)，故普通人群与正畸医师各项间均相对独立且差异具有统计学意义，可认为不同颊部丰满度的美观评分不同。
2.3 正畸医师和普通人群颊部丰满度美观评分比较
11点数字评分量表(Numerical Rating Scale,NRS-11)，主要采用均值比较。Kendrick[5]通过研究指出NRS疼痛量表差异有临床意义的最小值为1.39，且NRS和VAS的几项相关研究结果一致。而bijur[6,7]指出在评估急性疼痛时NRS量表差异有临床意义的最小值为1.3，而在老年人急性疼痛的评估中差异有临床意义的最小值为1.5。Alghadir[8]通过研究指出NRS评分差异有临床意义的最小值为1.33。Bahreini[9]指出NRS的疼痛评分差异有临床意义的最小值为1.65。本研究中采用1.3的差值作为差异具有临床意义的尺度。本研究结果显示，31份正畸医师颊部丰满度美观评分均值从+3mm到-3mm变化时先上升后下降，在0mm时评分最高为8.13；+2mm与+1mm，-1mm与-2mm和-2mm与-3mm邻组间差异具有临床意义，+3mm与+2mm，+1mm与0mm和0mm与-1mm邻组间差异没有临床意义(表1)。37份普通人群颊部丰满度美观评分均值从+3mm到-3mm变化时先上升后下降，在变化量为-1mm评分最高，此时评分为7.46；+3mm与+2mm，+2mm与+1mm，-1mm与-2mm和-2mm与-3mm邻组间差异有临床意义，+1mm与0mm和0mm与-1mm邻组间差异没有临床差异(表2)。以NRS评分1.3的差值作为差异具有临床意义的尺度，则正畸医生和普通人群均认为-1mm至+1mm间的颊部丰满度较为美观。正畸医师评分均值在变化量为-3mm时最低为4.29，普通人群评分在变化量为+3mm时最低为3.32。Funk[5]将FACES疼痛评分量表与11分评分量表结合获得美学数字模拟并应用于美学评估，结果得到当评分达到5时表示美观。本实验以评分达到5表示美观，则可以看出正畸医师认为在变化量为+2mm到-2mm之间时美观，在+3mm与-3mm时为不美观。普通人群变化量在+1mm到-2mm之间美观，在+3mm，+2mm和-3mm时不美观。
表 1正畸医师不同颊部丰满度美观评分邻组间差值
+3mm +2mm +1mm 0mm -1mm -2mm -3mm
平均值 4.61 5.61 7.61 8.13 8.03 6.71 4.29
标准差 1.65 1.12 1.02 1.31 1.17 1.32 2.25
邻组差值 1.00 2.00 0.52 0.1 1.32 2.42
表 2普通人群不同颊部丰满度美观评分邻组间差值
+3mm +2mm +1mm 0mm -1mm -2mm -3mm
平均值 3.32 4.81 6.51 7.35 7.46 6.08 3.97
标准差 2.43 1.85 2.16 2.23 1.61 2.06 1.98
邻组差值 1.49 1.7 0.84 0.11 1.38 2.11
对正畸医师和普通人群各评分项进行邻组间非参数检验。正畸医师除0mm与-1mm之间P>0.05无统计学差异之外，其余各邻组间差异有统计学意义(表3)。普通人群除+1mm与0mm，0mm与-1mm邻组间差异无统计学意义(P>0.05)，其余邻组间差异均有统计学意义(表4)。
表 3正畸医师不同颊部丰满度美观评分邻组间差异比较
统计值 +3mm与+2mm +2mm与+1mm +1mm与0mm 0mm与-1mm -1mm与-2mm -2mm与-3mm
U 310.000 92.500 330.000 447.000 218.000 165.500
W 806.000 588.500 826.000 943.000 714.000 661.500
Z -2.460 -5.606 -2.211 -0.490 -3.785 -4.493
P 0.014 0.000 0.027 0.624 0.000 0.000
表 4普通人群不同颊部丰满度美观邻组间比较
统计值 +3mm与+2mm +2mm与+1mm +1mm与0mm 0mm与-1mm -1mm与-2mm -2mm与-3mm
U 431.500 383.500 512.500 660.500 407.000 324.500
W 1134.500 1086.500 1215.500 1363.500 1110.000 1027.500
Z -2.760 -3.284 -1.884 -0.265 -3.041 -3.926
P 0.006 0.001 0.060 0.791 0.002 0.000
3 讨 论
近年来，随着越来越多成年人选择正畸治疗，颊部软组织在正畸治疗过程发生的变化也逐渐引起人们的关注。靳远[10]通过“掩盖法”处理图片，再由小组主观评价颊部丰满度，得出矫正后成年女性颊部丰满度下降。高洁[2]、李兴驰[3]则发现颊部软组织在正畸过程中会向面部凹陷方向进行。Hou[11]得出正畸过程中前六个月面部形状有显著变化，表现为颊部、颞区内陷，唇部突出。秦再秀[12]发现下面高/下面宽以及颌面高/中面宽比例小的成年女性患者更易出现面颊部区域的负向变化。Bravo[13]对16例进行减数四个前磨牙正畸治疗的女性患者的面部软组织轮廓变化进行研究得出结论只有12%的患者正畸治疗后面部轮廓变得更凹陷。周勤[14]研究得出非拔牙与拔牙成人女性正畸后鼻唇沟处软组织均有负向改变的趋势，拔牙组较非拔牙组更为明显。谢天伊[15]研究得出成年女性开始正畸治疗5个月后，拔牙组软组织突度变化量颞部为-0.46 mm，上颊部内侧区域为-0.55 mm，上颊部外侧区域为-0.66 mm，下颊部内侧区域为-0.97 mm，下颊部外侧区域为-1.31 mm。这些研究表明，正畸治疗过程中面颊部软组织容易出现负向改变，结合本调查问卷结果，如果面颊部的负向变化在1mm以内，普通人群和正畸医生的美观评分变化不显著，普通人群甚至对颊部丰满度为-1mm的美观评分更高。
从美学上来讲，Aksakalli[16]发现，Ⅱ类和Ⅲ类患者正畸治疗后面部软组织美学有变化。Iared[17]和Khan[18]发现，拔牙组和非拔牙组正畸治疗患者面部轮廓变化没有显著差异，正畸治疗对面部软组织影响两组相似。Feng[19]通过三维立体摄影测量法发现正畸医师和普通人群对不同面颊体积的美观评价不同，且普遍对偏凹陷的颊部评分较高，本研究正畸医生与普通人群的对不同颊部丰满度的美观评分也基本与其研究结果一致，普遍对轻微凹陷的颊部美观评分较高。Stephens[20]等，在软组织轮廓变化的长期差异的调查中得出正畸医师和普通人群感知到的轮廓变化量没有不同，感知到的变化量和测量量之间没有显著的相关性。
11点数字评分量表(Numerical Rating Scale,NRS-11)为11点制，由0到10共11个整数组成，主要应用于疼痛评估，0表示最不疼痛，10表示最疼痛。近年来，随着视觉模拟评分法(VAS)评分被广泛应用于美学评分[21,22]，Rosas[23]指出在审美知觉和疼痛评估方面，数值评定量表(NRS)和视觉模拟量表(VAS)之间存在一致性。并且有研究指出相比于VAS评分NRS更易理解和适应[24,25]，可以简单快速评估主观印象[26]，有更高的依从性[27]，且更受患者欢迎[28]和在一些国家更首选[29]。故本实验采用数值评定量表结合电子调查问卷的方式，让不同人群对不同颊部丰满度的图片进行美观度评分。
本实验结果得出，正畸医师和普通人群对颊部美观度评分从+3mm到-3mm变化均先上升后下降，具有一致性。从平均值来看普通人群认为变化量为-1mm时最美，而正畸医师则只认为变化量为0mm时最美观。相较于偏丰满的脸颊，正畸医生与普通人群均对轻微凹陷评分更高，与Feng[19]研究结果基本一致，从侧面反映了当今主流审美仍为以瘦为美[30]。与普通人群不同的是，正畸医生对于凹陷程度最大的-3mm的美观评分最低，这可能与正畸医生的职业相关教育有关。临床工作中，正畸医生应与患者增加沟通，了解患者的审美偏好，告知患者可能发生的面部变化，以减少医疗纠纷。