刘建勤1孙素平2
1.山东中医药大学第一临床学院，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250011
【摘要】类风湿血管炎是类风湿关节炎的关节外表现，笔者通过对1例类风湿血管炎合并周围神经病变患者临床资料进行回顾性分析并进行文献回顾，认为类风湿血管炎合并周围神经病变应早期诊断并积极采用中西医结合治疗。
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关键词 类风湿血管炎；周围神经病变；中西医结合
【中图分类号】R593.22【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0051-02
类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA) 是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的自身免疫性疾病，临床表现最常见的是反复发作的对称性多发性小关节炎，并以手、腕、足等关节最常受累；关节外病变包括类风湿结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等。RA合并周围神经病变的原因与类风湿血管炎( rheumatoid vasculitis，RV)及药物作用两大因素密切相关。RA 患者中RV发生率<1%［1］ ，并且常发生于病程长、类风湿因子阳性及伴类风湿结节的RA 患者。RA伴周围神经病并不常见，有文献［2］报道其发病率为0.5%~30%，其中最常见的周围神经病有嵌压性周围神经病和多发性周围神经病。现回顾性分析本院确诊的1例类风湿血管炎合并周围神经病变患者，并结合文献报道，以期为临床医生提供参考。
1病例介绍
患者女性，52岁，因“对称性多关节肿痛20余年，加重伴类风湿血管炎1月”于2014年04月入院。既往类风湿关节炎病史20余年，全身对称性多关节疼痛，尤以双手、双足、双膝关节疼痛明显，晨僵>1h，平素畏风寒，纳差眠可，二便调。入院前服用甲氨蝶呤片（10mg QW）、来氟米特片（20mg QD）、强的松（15mg BID）、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（75mg QD）、痹祺胶囊（4粒 TID）控制病情尚可。1月前双手、双足、双膝关节肿痛加重，四肢末端出现麻木，双下肢烧灼感，左小腿及右臀部溃疡伴有疼痛。入院后体格检查：右手掌指关节、右肘、双足关节畸形，关节无明显肿胀，右下肢胫骨前缘见一大小约3cm×2cm皮肤瘀斑，左足踝外侧后上方5cm见一大小约1cm×2cm溃疡，右臀下缘见一大小约1cm×1.5cm溃疡，溃疡面深，被覆少量脓腐组织，溃疡周围皮肤暗红。右肘伸展约160°，右膝伸展约170°，活动受限，站立困难，双膝骨擦感（+），浮髌试验（-），直腿抬高试验阴性（-），针刺觉减退，双足袜套样深浅感觉减退，四肢肌力、肌张力IV，双足下垂、肌萎缩，双足背动脉搏动正常。实验室检查：类风湿因子627.0IU/ml、抗环瓜氨酸肽抗体283.30RU/ml、C-反应蛋白3.72mg/L、抗链球菌溶血素“O”134.0IU/ml，血沉10mm/hr，血生化检查：总蛋白55.2g/L、白蛋白32.8g，糖化血红蛋白4.5%，凝血四项、尿常规、血常规、电解质未见异常，四肢血管彩色多普勒超声提示：①双下肢轻度动脉硬化，右胫后动脉狭窄；②双下肢股、腘静脉通畅，右隐股静脉瓣膜功能不全；③双小腿肌间静脉血栓形成。患者无糖尿病﹑高血压﹑冠心病等病史，家族史无特殊。结合临床症状和实验室检查，诊断为类风湿血管炎合并周围神经病变。予以强的松（早服10mg、晚服5mg）、甲氨蝶呤片（10mg QW）、来氟米特片（10mg QN）治疗原发病；痰热清注射液（30ml QD）清热解毒；疏血通注射液（6ml QD）活血化瘀，疏经活络；甲钴铵注射液（1000ug QD）改善末梢神经障碍；同时予以碳酸钙D3片、阿法骨化醇胶囊促进钙的摄入和吸收，防治骨质疏松。中药以益气活血、清热解毒生肌为原则，药用黄芪30g， 当归12g，红花10g，川牛膝15g，川芎12g，金银花20g，山药20g，茯苓15g，薏苡仁24g，陈皮9g，炒谷芽15g，炒稻芽15g，醋鸡内金12g，炒白术15g，砂仁6g，甘草6g。水煎服，日一剂。常规外科换药，日一次。
2讨论
RV的病理基础是免疫复合物和补体等致炎因子在血管壁沉积及淋巴细胞浸润引起小血管炎症和坏死，可累及中小动脉和静脉，常合并皮肤及其他脏器血管炎，临床表现根据受累血管的大小及累及部位不同而呈多样性改变。RV发生的相关因素包括高滴度的类风湿因子和关节侵蚀；可在关节炎症状之前或之后发生。本例患者此次入院以肢端皮肤小血管炎为主要表现，无类风湿结节，也未发现有内脏受累，而周围神经不全损伤，呈多发性周围神经炎的临床表现，考虑可能为神经末梢变性及脱髓鞘而致。该病临床上须与糖尿病周围神经病变鉴别，后者多为双侧同时起病，可累及感觉、运动及自主神经，以感觉神经受累为主，可导致严重的感觉缺失、疼痛、难治性溃疡、感染以及创口难以愈合，最终可能导致截肢，多由长期血糖控制欠佳引起，根据患者的病史及实验室检查可鉴别。某些药物可能会引起周围神经病变，在患者使用药物中主要考虑来氟米特，该药具有免疫抑制作用和明显的抗炎作用，临床上常用于治疗类风湿关节炎，有文献［3］报道来氟米特的不良反应中存在致周围神经病变的可能，并且部分病例与来氟米特有确切相关性。因此，该患者周围神经病变不能完全排除药物的影响。
患者血沉、C-反应蛋白、血小板等疾病活动性指标均在正常范围，不属于疾病的急性活动期，治疗上采用小剂量的免疫抑制剂联合中药治疗，出院时溃疡愈合，双下肢烧灼感消失，上肢末端麻木缓解，但下肢仍有麻木，双足下垂，行走较入院时灵便。因此，该治疗方案有一定疗效，方案中甲氨蝶呤仍为治疗RA的经典药物，其疗效和安全性已被确认，来氟米特除改善临床症状外还能延缓病情发展，但起效较慢，强的松有较强的抗炎作用，但有较多副作用，使用不当可出现机会感染和无菌性骨坏死等。中医治疗的特点在于根据具体病情辨证论治组方用药，患者久病体虚，加上溃疡耗伤气血，纳差食少，气血生化乏源，故出现气虚乏力，肢体经脉失养。治疗上依据《内经》中“治痿独取阳明”、“脾主身之肌肉”，《理虚元鉴》中“脾为百骸之母”，《医宗必读》认为“脾旺能胜湿，气足无顽麻”等相关理论。遣方用药上脾胃喜甘，故选用味甘性平的黄芪、炒白术、山药、茯苓、薏苡仁、陈皮、炒谷芽、炒稻芽、醋鸡内金、砂仁益气健脾、开胃进食，以旺气血生化之源，并助生肌愈疡；血得温而行，故选用味辛性温的当归、红花、川芎、川牛膝活血补血止痛；配以金银花、甘草清络中壅热，消痈散毒。诸药合用共奏益气养血托毒生肌之效。另外，现代药理已证实金银花等清热解毒药能促进和调节补体含量，抑制细胞免疫作用，恢复巨噬细胞功能，调节淋巴细胞作用，显著增强白细胞介素 2(IL-2) 的产生；红花等活血化瘀药具有改善血流动力学及血液流变学异常，扩张血管，增加冠脉流量，抑制血小板聚集或抗血栓形成，改善微循环障碍，抑制炎症，调节免疫功能等作用。本文恰好与RV的病理基础相吻合，因此用该方案治疗有效。
3文献回顾
经查文献，1957 年Hart 等［4］ 最早报道了一组合并周围神经病变的RA 患者，随后散见出现类风湿关节炎伴发周围神经病变的报道。曾学军等［5］认为多发性周围神经病常继发于血管炎，是预后不良的表现，并主张结合电生理等检查，通过肌电图检查可于多发性周围神经病早期发现异常，故可用作周围神经损害早期诊断的重要手段，以便早期积极治疗，最大程度地改善该病预后，提高RA 患者的生活质量。由于RA合并多发性周围神经病变多发生在RA急性活动期，所以治疗方面主张在急性期使用大剂量皮质激素或其他免疫抑制剂治疗，虽然可以抑制病情活动，取得一定疗效，但也有不同程度后遗症，如肌萎缩、足下垂等［6］。法国研究者在《Arthritis Care ＆ Research》的报告中称［7］，有3 /4 的系统性类风湿血管炎患者接受利妥昔单抗治疗后病情得到完全缓解。该病晚期的治疗曾庆馀［8］认为以物理治疗和功能锻炼为主，尤其强调锻炼的作用。诸说可供参考。
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参考文献
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［3］Metzler C, Arlt AC, Gross WL,et al. Peripheral neuropathy in patients with systemic rheumatic diseases treated with leflunomide［J］. Ann Rheum Dis, 2005,64(12):1798-l800.
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［5］曾学军,沈敏,唐福林.类风湿关节炎伴发周围神经病五例临床分析［J］.中华风湿病学杂志,2003,7(1):50-52.
［6］Bun im J.Peripheral neuropathy in rheumatoid arthritis.Bull Rheum Dis,1961,9:251-254.
［7］利妥昔单抗或对系统性类风湿血管炎有效［J］.中国新药杂志,2011,20(23):2344.
［8］曾庆馀. 类风湿关节炎的治疗新理念［J］.新医学，2006，3:5-7.
(收稿日期：2014.12.01)