曲 畅1 唐靖一2
1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200030;2.上海中医药大学附属龙华医院心病科，上海 200030
[摘要] 扩张型心肌病是临床常见的复合型心肌病，近年发病率上升，且有年轻化趋势，常并发心律失常及心力衰竭，西医治疗手段局限，患者死亡率高，是目前临床公认的难治性心肌病。近年中医在辩治扩张型心肌病方面积累了丰富的临床经验，临床取得较好疗效，也被广大患者所认可。该研究就近五年中医药治疗扩张型心肌病的研究进展进行综述，旨为今后临床治疗提供参考依据。
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关键词 扩张型心肌病；中医；病因病机；治疗；综述
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）03（a）－０196-03
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM）是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左心室、右心室或双侧心室腔扩大和心脏收缩功能障碍为特征的一种原发性心肌病。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心衰、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死，是心力衰竭的第三位原因。[1]我国扩张型心肌病的发病率为19/10万，可见于各年龄段，20～50岁高发，男性多于女性（2.5:1），近年发病率呈上升趋势。
该研究总结了近五年现代医家对于扩张型心肌病的西医和中医方面的基本认识，重点讨论目前中医对扩张型心肌病的病因病机及治疗上的新进展，旨在为今后的临床诊疗提供辨证思路和用药参考。
1 西医对于扩张型心肌病的认识
1995年世界卫生组织（WHO）/国际心脏病学会联合会（ISFC）将心肌病定义为伴心功能不全的心肌疾病，分为原发性和继发性两类。[2]2006年美国心脏病协会（AHA）提出了心肌病的病理基础与心脏分子遗传学和离子通道蛋白的突变有密切关系的观点[3]，从而更新了心肌病的分类方案，将心肌病分为原发性和继发性心肌病两大类，原发性包括遗传性、混合性和获得性三类。遗传性包括肥厚性心肌病（HCM）、致心律失常性右室心肌病（ARVC）、左心室肌致密化不全（LVNC）、糖原累积病、传导障碍、线粒体心肌病、离子通道病（长QT综合征、Brugada综合征、短QT综合征等）；混合性包括扩张型心肌病（DCM）、限制性心肌病；获得性包括心肌炎、应激性心肌病、围产期心肌病、心动过速性心肌病、胰岛素依赖糖尿病母亲的婴儿。
扩张型心肌病属于混合性原发性心肌病，其主要病因可为特发性、家族遗传性、感染/免疫性、酒精性、中毒性等。病理基础主要为心室腔的扩大，心室壁可不同程度增厚，心内膜纤维化，附壁血栓形成，心肌细胞肥大、变性，临床上主要通过二维超声心动图来评估心脏功能，近年心脏核磁共振检查也被广泛应用于扩张型心肌病的心功能评估。[4]免疫学检测也为发现早期无症状性心肌病提供了帮助。西医的治疗目标主要是控制心衰和心律失常的进展，预防血栓栓塞，保护心肌治疗，目的为缓解患者临床症状及改善患者生活质量。
2 中医对于扩张型心肌病的认识
2.1 中医病名
扩张型心肌病根据症状和体征与中医病名“喘证、心悸、心水、胸痹心痛”有关。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·水热穴论》：“水病，下为肘肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”也有医家[5-6]认为《内经》中“心胀”即指扩张型心肌病。“心胀”一词最早出现于《灵枢·胀论篇》，云：“夫心胀者，烦心短气。卧不安。”皇甫谧在《针灸甲乙经》中提出：“心胀者，心俞主之，亦取列缺。”张琪教授[7]认为《灵枢》所述“心胀”的心烦、气短、气喘、不能平卧等症状类似扩张型心肌病左心衰竭时的表现。因此，认为可将心胀病对应于现代医学的“扩张型心肌病”。
2.2 病因病机
扩张型心肌病根据疾病临床阶段的不同症状表现不一，轻者症状轻微或无症状，重者病情危重。因此，中医病名也可归属“胸痹心痛、心悸、喘证、水肿”等范畴，该病多见于中青年，该病病位在心，常累及肺、脾、肝、肾等脏腑。多因先天禀赋不足，或后天失养，或久病体虚，致正气虚弱，卫外不固，不御外邪，温热毒邪内犯于心，损害心肌，耗伤心血心阴，使心失所养而出现一系列症状。病机为虚实夹杂，心气亏虚，心阳不振为本，痰饮、瘀血、水湿为标。李德新[8]认为：“心阳不足，母病及子，心脾两虚”是扩张型心肌病的主要病机。本病虽与五脏相关，唯以心脾关系最为密切。心气不足，失于温煦，运血无力，血不养心，使心神失养、心血瘀阻；脾胃后天之本，主运化。心病及脾，脾气亏虚，气血生化不足，则血阻经脉；水谷运化不利，则痰湿中阻。瘀血、痰湿则为扩张型心肌病的病理基础。陆庆[9]认为扩张型心肌病病位在心，与肺、脾、肾等脏腑关系密切。心为五脏之君，心脏搏动正常，推动心血运行至全身各器官，外邪侵入，心气耗伤，血运不畅，则出现心悸、气促、胸痛、紫绀等症状。心病及肺，肺气不能宣发，水道失于通调，则出现喘促、水肿等症状。心病及脾，脾虚运化失司，水液失于输布，停于中焦，化为痰湿、水饮，出现腹胀、水肿等症状。心肾同源，久病肾阳亦亏，不能上温心阳，则气血瘀阻，水饮内停于心，出现心悸、气急喘促等症状。严世芸教授[10]认为扩张型心肌病的治疗重点在于控制“慢性心功能不全”，中医的辨治要点有三：①气虚血瘀是慢性心力衰竭的主要病机；②心肾阳虚是心源性水肿的主要病机；③温阳利水、益气化瘀是治疗慢性心力衰竭的基本法则，方用补阳还五汤、真武汤合五苓散为基础加减。
2.3 辨证施治
医家在多年的临床治疗中总结出了扩张型心肌病的辩证方案。宫进亮等[11]根据长期临床观察将扩张型心肌病分为3个基本证型，即心肺气虚型，当益气养心，方选保元汤合春泽汤加减；心肾阳虚型，当温阳固本，方选真武汤合四逆汤加减；气阴两虚型，当养阴益气，方选生脉散合百合知母汤。刘永家教授[12]根据扩张型心肌病的合并症状分为三型：无症状型，他认为此型多为早期，热毒之邪内犯于心，邪气留恋，气阴耗伤，属气阴两虚之证，法当益气养阴，兼清解余邪，方用生脉散加减；心律失常型，属“心悸”范畴，多因气血亏虚，心神失养，或因痰、火、瘀等邪痹阻心脉，扰乱心神，心神不宁，法当补养心血，宁心定志，方选安神定志丸加减；心力衰竭型，属于扩张型心肌病的后期，久病心阳耗伤，心虚不能运血，阳虚不能制水，血脉瘀滞，水饮凌心，法当温阳化气，益气行水，方用春泽汤。于作盈教授[13]结合临床经验将扩张型心肌病分为心气亏虚证和阳虚水泛证，并对兼挟温热毒邪、寒凝、气滞、血瘀、痰浊、水湿者，将其视为兼证，随证加减。心气亏虚证，当益气养心，方为养心汤加减；阳虚水泛证，当益气温阳，活血利水,方为补益强心汤。对于兼证者：温热犯肺加银翘散，气机阻滞加柴胡疏肝散，阴寒凝滞加四逆汤，淤血阻滞加丹参饮，兼有痰浊者加二陈汤，兼有水饮凌心者加苓桂术甘汤、真武汤。
2.4 中成药
临床上中药成剂配合西药治疗效果与单用西药相比，患者症状和体征均有明显好转。黄建民[14]根据治疗扩张型心肌病的经验总结出中医在传统理论为指导原则的基础上要吸收和运用现代技术，例如，运用心肌纤维瘢痕和血栓等西医病理认识作为血瘀的辩证依据，采用益气活血法治疗24例扩张型心肌病患者，在西医治疗基础上加用黄芪和血栓通注射液，症状有明显改善。王继勇[15]在西医常规吸氧、强心、利尿、扩张血管及血管紧张素转换酶抑制剂等治疗的基础上加用参附注射液治疗60例原发性扩张型心肌病患者，2周后心超提示左室舒张末径及收缩末径有所缩短，LVEF值有一定程度提高，心功能有所改善，且无明显不良反应。参附注射液是在“参附汤”基础上采用现代技术提取中药红参和黑附子的有效成分如人参皂苷等改制而成。彭晓燕[16]采用中西医结合方法治疗合并心功能不全的扩张型心肌病80例，在常规西药基础上加用芪苈强心胶囊和复方丹参滴丸，达到益气温阳，活血化瘀的功效，患者心功能不全症状有明显改善。高峰[17]在治疗43例扩张型心肌病合并心律失常时，用稳心颗粒与阿替洛尔比较，治疗2月后治疗组的早搏以及ST段下移改善情况要优于对照组。王仁平等[18]用心肌活力颗粒治疗60例气虚血瘀型扩张型心肌病伴心力衰竭患者，与常规西药组比较，2月后治疗组证候积分较对照组有明显下降，治疗组治疗后心胸比例和左室舒张末内径比治疗前缩小，LVEF增加。治疗组心功能疗效、中医证候疗效总有效率分别为70.0%、96.7%。牛天福[19]用心血安冲剂联合常规西药治疗扩张型心肌病30例，2月后，患者心衰症状、中医证候和生存质量量表均有明显改善。
2.5 中药汤剂
孔建明[20]用黄芪参脉汤联合美托洛尔治疗心功能II-III级的扩张型心肌病患者30例，3月后，患者的LVEF和6 min步行试验都有明显改善，说明黄芪参脉汤可以在一定程度上提高患者的左心室收缩功能和运动耐量。对于扩张型心肌病后期心功能III-IV的病人，缓解心衰的症状已经是首先要考虑的问题，董会文[21-23]认为此时的扩张型心肌病中医上属于“久病在络”，心络气虚为本，浊毒瘀阻心络为标，当荣心络、化浊毒、祛瘀血，方选菖蒲芪丹汤，治疗心功能III-IV级的扩张型心肌病81例2月后患者的心功能有明显改善。曾垂义[24]用抗纤益心方治疗43例扩张型心肌病患者6月后中医证候及心功能均得到明显改善。
3 展望
扩张型心肌病目前被认为是与遗传和免疫相关的心肌病变，但临床上发现时病程往往较长，患者往往是在出现临床症状如心律失常甚至已至心衰时才到医院就诊，西医常规治疗主要是控制心律失常和心衰症状，纠正患者心室重构。目前基因治疗和干细胞移植是新兴的治疗方法，临床普及尚需要时间，对患者的经济花费也较大。中医在治疗扩心病方面在改善患者症状，提高患者生活质量上有一定优势。但是临床上缺乏大样本及长期随访研究，这些将成为中医治疗扩张型心肌病今后的研究方向。
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（收稿日期：2014-12-07）