摘 要：双心医学近几年成为国内外的研究热点，随着社会的发展、各方面压力的加大，要求医生在治疗疾病的同时还要关注患者心理健康，这里提到的双心医学就是要求我们实现心血管疾病与患者身体双健康，在临床我们不仅要关注心血管有没有器质性病变，也关注精神、心理状态，中医治疗在冠心病双心异常领域逐渐显示独特优势。本文从中医药物治疗和非药物特色疗法两方面，对双心医学在冠心病治疗中的应用从中医方面进行总结探讨。
关键词：双心医学 冠心病 中医
十九世纪初，德国精神病学家Heinroth首次提出“身心疾病”的概念[1]，在此概念提出后，在医学领域对于身心疾病的认识逐步加深，同时医学模式发生了转变，即从生物医学模式转变成了符合现代社会发展的生物-心理-社会医学模式。在现代临床诊疗中我们发现冠心病患者的心理问题趋向日益增加，除了冠心病的临床症状常伴随抑郁、焦虑等情绪改变，因此，针对冠心病的“双心医学”理念越来越多受到关注。近10年胡大一教授在我国逐步开展“双心医学”服务[2]，包括“双心门诊”“双心查房”等，从而从整体的角度对冠心病合并精神心理障碍及早识别、及早诊断和综合治疗。
中医理论证明心理、情绪变化对人体的生理功能有十分显著的影响，心神受损直接导致疾病的发生，从而进一步导致五脏功能紊乱，我们要将胸痹和郁病作为一个整体来研究发病规律及证候特征[3]。21世纪，随着生活节奏的加快和生活压力的增加，心理健康问题增加，长期以来，在急性心肌梗死后住院的患者中，我们发现有多达2/3的存在轻度抑郁症状[4]，在15%的CVD患者中通常存在严重的抑郁[5]，患病率是普通人群的2～3倍[6]，可见抑郁、焦虑症状是心血管疾病很常见的合并症，现阶段对于双心医学的研究以西医为主，中医中药治疗历史悠久且疗效可靠，本文以期为中医治疗冠心病双心医学的临床应用提供借鉴。
1 双心医学的中医辨证
1.1 双心一体，生理相依
中医学中对于“双心医学”的认识最早可追溯到中医四大经典之一的《黄帝内经》，《灵枢·邪克》中提出“心者，五脏六腑之大主也”，从中医基础理论的角度理解“双心”，即从心的两大生理功能出发包括“心主血脉”和“心主神志”。后者的物质基础是前者。《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”《素问·八正神明论》：“血气者，人之神，不可不谨养。”这些条文指出，血是我们神志活动的物质基础之一，心不仅藏神，也能驭气，通过调控全身血液的运行，维持人的正常生命和精神活动。“心主血脉”的外在表现为“心主神志”。“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”只有心主神之功能正常，才能使各脏腑机能相互协调，达到身心健康，神志活动的正常保证了心主血脉的功能。
1.2 病理互损，双心为病
心主血脉功能失调，可影响心主神志的功能。《灵枢》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形篇》中有云：“愁忧恐惧则伤心。”《灵枢·本神》篇也提到“所以任物者谓之心”，指我们的心是主感知过程的脏腑，病理状态下，两者相互影响，如心血不足、心神失养，可致心神失常，而见精神恍惚、心悸失眠等，心神异常，也会影响心主血脉的机能。《景岳全书·郁证》中提到：“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也。”焦虑抑郁等情绪状态，可导致心血的耗损，从而使血脉受阻，影响心的主血脉功能。研究显示，长期的精神疾病对心脏造成的显著的影响可与抽烟、酗酒等危险因素对人体的影响等同[7,8]。相对于正常人来说，伴有焦虑抑郁等精神障碍的冠心病患者，更容易发生恶性心血管事件，同时抑郁焦虑等精神疾病在冠心病患者中的患病率也明显高于普通人群。
2 中医治疗
2.1 中药治疗
人的情志活动与心主神志和肝主疏泄的生理机能有一定的关系，如心藏神，中医望诊提到望神，就是由心主宰，然后反映于外。肝主疏泄，调畅全身的气机，通过调畅精血津液的分布，舒畅人的情志，肝为心之母，子（心）的充盈、健旺，有助于母（肝）的疏泄、调畅；同时母的（肝）疏泄正常，情志舒畅，也有利于子（心）之神内守，或炼津成痰，痰瘀互结，瘀阻心脉，因郁致病，则会加重胸痹症状。研究显示对于冠心病合并焦虑，可以通过以抗焦虑的中药辅助治疗降低冠状动脉介入术后的中医证候积分及汉密尔顿焦虑量表评分[9]。研究发现在冠心病的常规治疗中，与合用氟哌噻吨美利曲辛片相比，联合疏肝解郁中药汤剂治疗冠心病支架术后并发焦虑，中药可减轻术后不适，同时还可以减少不良反应[10]。研究发现柴胡疏肝散合冠心2号方加减化裁而成双心汤，可以对冠心病症状及焦虑抑郁状态明显改善[11]。有研究发现，在对治疗冠心病合并抑郁、焦虑患者的临床观察中，发现用柴胡龙骨牡蛎汤加减的治疗有效率明显提高，抑郁、焦虑和心绞痛发作频率均得到显著改善[12]。研究发现采用补心气汤治疗冠心病合并抑郁症，可改善HAMA评分，改善预后，此研究中的补心气汤从治疗效果以及安全性考虑，值得临床推广[13]。
2.2 中成药治疗
中成药因为现成可用，储存方便，利于随身携带，省去了传统中药的煎煮过程，深受广大患者的喜爱，中成药也在治疗中显示特色，心可舒联合黛力新治疗冠心病合并焦虑抑郁，治疗组在常规用药的基础上加用心可舒片，HAMA、HAMD评分显示，心可舒片不仅可以使冠心病临床症状得到明显改善，也能在一定程度上改善焦虑抑郁等不良情绪，进一步缓解病情，临床观察无明显的不良反应[14]。有临床研究发现，在治疗慢性稳定型心绞痛，中医证型为心血瘀阻证时，冠心舒通胶囊对于焦虑和抑郁障碍等症状，可以明显改善，发挥对双心异常的治疗作用，此中成药较为安全可靠[15]。
2.3 针灸治疗
针灸治疗首选调神疏肝、理气解郁。取穴以督脉、手少阴、手足厥阴经等为主，临床上根据证型的变化灵活加减。内关穴不仅通于阴维脉，也为手厥阴心包经的络穴，内关穴与手少阳三焦经沟通，具有理气宽胸之功，内关穴为治疗心血管病的第一要穴。膻中在胸部，为八会穴之气穴，是宗气集聚之处，可反映心气的盛衰，该穴善于理气活血通络，有调节支配神经功能、扩张冠状血管等功能，对于胸痛、心悸等症有明显的缓解作用。心俞穴，在背部对应于心脏的等高位置，是心经经气输注之处，具有补益心气、通络止痛等功效，可治疗一切由君脏失调引发的疾病。百会穴属督脉，督为阳脉之海，该穴又位于巅顶，可谓阳中之阳，此穴可益气升阳、调理脑神。神门为心之原穴，具有养心安神之功。由足太阴、厥阴、少阴三条经交会而成的三阴交，具有疏肝、健脾、补肾作用。综上所述，这些穴位合用以起到宁心安神、调神疏肝、理气解郁之功。对临床上冠心病引起的双心疾病的不同病情有着一定的治疗作用[16]。
2.4 中医非药物特色疗法
大量文献证实，冠心病双心异常的治疗中，在循证规律用药基础上中医特色非药物疗法的效果十分显著。
2.4.1音乐疗法
早在两千多年前我国中医学的经典《黄帝内经》指出，中医学中的五行与五音对应。我们可以通过五音防病。“百病生于气，止于音也。”这里的气不仅指的是我们的情绪，其实主要是包括五脏、六腑以及奇恒之腑之气。根据每个人身体结构的不同，脏腑之气也存在差异，配合不同的音乐，运用五行原理，通过五音的相生、相克、相互制约，养心、养生、养身。有临床研究发现冠心病患者的躯体及心理症状可以通过中医基础理论指导下的情志干预进行治疗[17]。有研究表明五音法配合穴位按摩治疗效果优于单纯西药组[18]。
2.4.2太极拳疗法
太极拳作为我国国粹之一，汲取了中医学的阴阳学说和经络学说之所长，中正安舒、轻灵圆活、松柔慢匀、刚柔相济。太极拳整体发挥作用，通过调节人体与精神的平衡，常练有利于塑造人体身心双健康[19]。太极拳是较好的身心疗法，近年来，太极拳对心血管疾病的康复、预防作用逐渐得到了重视。大量研究认为太极拳这样柔和且又缓慢的动作，是活动的气功，太极拳，养心又养生，可以使心脏保持平稳放松状态，配合呼吸，在现代医学中，可以加强心肌的营养，并提高心脏的收缩力，改善心脏和肺脏的功能，通过改善呼吸、循环等起到改善心功能与肺功能的作用，同时柔和缓慢的动作还可以稀释血液，所以对于冠心病患者，太极拳是非常好的选择。
3 小结与展望
东汉时期的华佗，在《青囊秘录》中指出的“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”与一百年前美国的特鲁多医生提出的“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”不谋而合，以人为本的诊疗模式，需要深入每个医生的职业素养，大多数心血管疾病患者还没有意识到心理健康问题，随着心理负担的加重，抑郁焦虑等症状都会加重，使医患关系进一步恶化，中医药通过辨证论治，整体观念的优势在冠心病双心医学中有了明显的成效，同时中医特色治疗对于冠心病中双心异常的治疗锦上添花，相比西医的副作用，以及对于服用抗抑郁抗焦虑药物的心理方面的排斥，中医发挥特色，患者对于中医的认可度和接受度越来越高，所以中医药会对冠心病双心异常方面提供更好的治疗，同时我们也将对于中医规范化的治疗有待提高，开阔中医治疗的方向。
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