摘 要：目的 观察中药结肠透析联合保留灌肠治疗非透析慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)3～5期患者的临床疗效以及相关指标的变化,探讨其治疗的作用机制。方法 选取62例非透析CKD 3～5期患者,随机分为对照组31例和观察组31例,实际完成对照组29例,观察组30例。对照组采用每日1次保留灌肠,观察组采用每周3次结肠透析联合每周3次保留灌肠,两组同时予以基础治疗,疗程12周。采用血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,Scr)、估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、胱抑素C(cystatin C,CysC)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)评价肾功能,采用血清超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein,SAA)、α1-酸性糖蛋白(α1-acid glycoprotein,AAG)评价炎症状态,采用血清白蛋白(albumin,Alb)、前白蛋白(prealbumin,PAB)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、红细胞(red blood cell,RBC)计数评价营养情况,采用血清钙(Ca)、磷(P)、甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)评价钙磷代谢紊乱等指标的变化。结果 治疗后两组患者乏力、纳差、腹胀、恶心、口干、口苦中医症状积分均较治疗前降低(P<0.05),且观察组优于对照组(P<0.05)。治疗后两组患者血清BUN、Scr、、CysC、Hcy、hs-CRP、SAA、AAG、P、PTH水平均较治疗前降低(P<0.05),血清Alb、Hb、RBC、Ca、eGFR水平均较治疗前升高(P<0.05),观察组降低或升高幅度大于对照组(P<0.05)。结论 中药结肠透析联合保留灌肠可以减轻CKD 3～5期患者炎症状态,纠正营养不良,改善贫血及钙磷代谢紊乱,进而减轻患者的临床症状并保护肾功能。
关键词：慢性肾脏病 结肠透析 保留灌肠 炎症状态 营养不良
Clinical Effect of Traditional Chinese Medicine Colon Dialysis Combined with Retention Enema in Treatment of Non-dialysis Chronic Kidney Disease
WANG Dong WANG Yi-ping HU Shun-jin LYU Yong JIN Hua WEI Ling REN Ke-jun ZHANG Xue-lian MAO Yan-ping
The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese medicine;
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of traditional Chinese medicine(TCM)colon dialysis combined with retention enema in the treatment of patients with stage 3-5 non-dialysis chronic kidney disease(CKD),the changes of related indices,and its mechanism of action.Methods A total of 62 patients with stage 3-5 non-dialysis CKD were enrolled and randomly divided into control group and observation group,with 31 patients in each group,and 29 patients in the control group and 30 in the observation group completed the study.In addition to basic treatment,the patients in the control group were given retention enema once a day,and those in the observation group were given colon dialysis 3 times a week and retention enema 3 times a week;the course of treatment was 12 weeks for both groups.Blood urea nitrogen(BUN),serum creatinine(SCr),estimated glomerular filtration rate(eGFR),cystatin C(CysC),and homocysteine(Hcy)were measured to evaluate renal function;hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP),serum amyloid A protein(SAA),and α1-acid glycoprotein(AAG)were measured to evaluate inflammatory state;albumin(Alb),prealbumin,hemoglobin(Hb),and red blood cell(RBC)were measured to evaluate nutrition;serum calcium(Ca),serum phosphorus(P),and parathyroid hormone(PTH)were measured to evaluate calcium/phosphorus metabolism disorders.Results After treatment,both groups had significant reductions in the TCM symptom scores of weakness,poor appetite,abdominal distension,nausea,dry mouth,and bitter taste(P<0.05),and the observation group had significantly greater reductions than the control group(P<0.05).After treatment,both groups had significant reductions in the levels of BUN,SCr,CysC,Hcy,hs-CRP,SAA,AAG,P,and PTH(P<0.05)and significant increases in the levels of Alb,Hb,RBC,Ca,and eGFR(P<0.05),and the observation group had significantly greater reductions or increases than the control group(P<0.05).Conclusion For patients with stage 3-5 CKD,TCM colon dialysis combined with retention enema can alleviate inflammatory state,correct malnutrition,and improve anemia and calcium/phosphorus metabolism disorders,thereby alleviating clinical symptoms and protecting renal function.
Keyword：Chronic kidney disease; Colon dialysis; Retention enema; Inflammatory state; Malnutrition;
慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）起病隐匿，渐进发展，终将发展至终末期肾病，需要替代治疗维护患者的生命健康[1-2]。常见的替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析发生心脑血管事件风险高，腹膜透析易发腹膜炎，肾移植需要长期口服抗排异反应的免疫抑制药物，因此在非透析期积极治疗，延缓病程的进展相当重要。目前西医常给予饮食调节、血压控制等对症处理，效果不甚满意，而中医药防治CKD的进展具有独特优势[3-4]，尤其是结肠透析联合保留灌肠运用于临床，使CKD 3～5期非透析患者获益良多。本研究采用结肠透析联合保留灌肠治疗非透析CKD 3～5期患者，疗效显著，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
CKD的诊断标准参考国际肾脏病组织提出的诊断及分期标准[5]。
1.2 纳入标准
(1)年龄25～65岁；(2)CKD 3～5期非透析患者；(3)治疗前未使用影响疗效的药物或已有2周洗脱期；(4)同意参加本研究并签署知情同意书。
1.3 排除标准
(1)合并严重心脑血管疾病者；(2)依从性差、精神异常、未按时服药，影响疗效判定者；(3)妊娠期或哺乳期妇女。
1.4 一般资料
选取在安徽中医药大学第一附属医院住院的62例非透析CKD 3～5期患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组31例，因自行加用金水宝2例，尿毒清颗粒1例，实际完成59例，其中对照组29例，观察组30例。对照组男15例，女14例，平均年龄（45.97±11.33）岁，平均病程（5.18±2.14）年；观察组男14例，女16例，平均年龄（46.50±11.01）岁，平均病程（5.29±2.07）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（性别：χ2=0.151,P=0.698；年龄：t=-0.184,P=0.855；病程：t=-0.190,P=0.850）。
2 方法
2.1 治疗方法
两组患者均予基础治疗（包括调整饮食；控制血压：首选钙离子拮抗剂降压，若血压仍不达标者可联合β或α受体阻滞剂等药物；纠正贫血：可选用叶酸、多糖铁复合物、重组人促红素）。对照组予以解毒泄浊颗粒（安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，生产批号：20200607，含大黄、土茯苓、煅龙骨、煅牡蛎等，每袋20g），加温水150mL，温度控制为37.0～37.5℃，保留灌肠30min以上，每日1次，每次1袋。观察组使用结肠途径治疗机[型号：IMS-100A型，广州晟景医疗有限公司，粤药监械（准）字2010第2316012号]深部结肠透析，转速300r/min，每次治疗时间为30min，每周3次；联合保留灌肠，每周3次。疗程均为12周。
2.2 观察指标及方法
2.2.1 两组患者临床疗效
观察并比较两组患者临床疗效。
2.2.2 两组患者治疗前后中医症状积分
根据中医症状量化评分标准，按症状轻、中、重度分别计1、2、3分。
2.2.3
两组患者治疗后血尿素氮（bloodurea nitrogen,BUN）、血清肌酐（serum creatinine,SCr）、估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）、胱抑素C(cystatin C,CysC）、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）水平的变化采用生化分析仪（型号：AU5800）检测BUN、SCr、CysC、Hcy水平，用EPI公式[6]计算eGFR。
2.2.4 两组患者治疗前后血清超敏C反应蛋白（hypersensitiveC-reactive protein,hs-CRP）、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein,SAA）、α1-酸性糖蛋白（α1-acid glycoprotein,AAG）水平的变化
采用生化分析仪检测hs-CRP、SAA、AAG水平。
2.2.5两组治疗前后血清白蛋白（albumin,Alb）、前白蛋白（prealbumin,PAB）、血红蛋白（hemoglobin,Hb）、红细胞（red blood cell,RBC）水平的变化
采用生化分析仪检测Alb、PAB水平，采用血液分析仪（型号：SYSMEX XN-9000）检测Hb、RBC水平。
2.2.6 两组治疗前后血清钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）水平的变化
采用生化分析仪检测Ca、P水平，采用化学发光免疫分析仪（型号：14000-Ⅱ）检测PTH水平。
2.3 疗效判定标准
临床疗效判定标准参考文献[7]制定，分为显效、有效、稳定、无效。显效：eG-FR增加率≥20%；有效：eGFR增加率≥10%；稳定：eGFR增加率<10%或无降低；无效：eGFR降低。中医症状量化评分标准参考文献[7]制定，症状主要包括乏力、纳差、腹胀、恶心、口干、口苦，按轻、中、重度分别计1、2、3分。中医症状量化评分标准见表1。
表1 中医症状量化评分标准
2.4 统计学方法
采用spss 21.0进行数据统计。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，若方差不齐则采用t′检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 两组患者临床疗效比较
观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者临床疗效比较
3.2 两组患者治疗前后中医症状积分比较
治疗后两组患者乏力、纳差、腹胀、恶心、口干、口苦积分均较治疗前显著降低（P<0.05），且观察组积分降低程度均大于对照组（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后中医症状积分比较（±s)
3.3 两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比较
与治疗前比较，两组患者治疗后BUN、SCr、CysC、Hcy水平显著降低（P<0.05),eGFR水平显著升高（P<0.05），且观察组治疗后BUN、SCr、CysC、Hcy水平降低程度和eGFR水平升高程度均大于对照组（P<0.05）。见表4。
表4 两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比较（±s)
3.4 两组患者治疗前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比较
与治疗前比较，两组患者治疗后血清hsCRP、SAA、AAG水平均显著降低（P<0.05），且观察组治疗后hs-CRP、SA、AAG水平降低程度均显著大于对照组（P<0.05）。见表5。
表5 两组患者治疗前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比较（±s)
3.5 两组患者治疗前后Alb、PAB、Hb、RBC水平比较
与治疗前比较，治疗后两组患者Alb、PAB、Hb、RBC水平均显著升高（P<0.05），且观察组治疗后Alb、PAB、Hb、RBC升高程度均大于对照组(P<0.05）。见表6。
表6 两组患者治疗前后Alb、PAB、Hb、RBC水平比较（±s)
3.6 两组患者治疗前后血清Ca、P、PTH水平比较
与治疗前比较，两组治疗后血清Ca水平显著升高（P<0.05），血清P、PTH水平显著降低（P<0.05）；且观察组治疗后血清Ca水平升高程度和血清P、PTH降低程度大于对照组（P<0.05）。见表7。
表7 两组患者治疗前后血清Ca、P、PTH水平比较（±s)
4 讨论
由于CKD患者病情比较隐匿，表现出多样化的临床症状，很多患者发展成慢性肾衰竭（chronic renal failure,CRF）才被发现[8]。CRF患者的病情发展具有不可逆性，但通过积极有效的治疗可以延缓其进展，减轻或缓解临床症状，延长患者寿命并提高其生活质量。胃肠道反应常是CRF患者的首发症状，表现为纳差、腹胀、恶心等不适，口服中药又会加重这些不适症状，影响患者的食欲，日久引起营养不良。另外，人体的毒素和代谢产物主要经尿道、肠道由尿液、粪便形式排出体外，其中肠道承担了很重要的排泄任务。因此，通过肠道给药既避免了口服中药带来的不适反应，又加速了毒素等产物的排出。传统保留灌肠可以提高肠道的排毒功能，但存在诸多不足之处，如保留时间短、灌入部位浅、未进行肠道清洁等，而结肠透析恰好弥补这些不足。结肠透析可以利用结肠透析机将药物送达到高位结肠，进行全结肠的深部灌洗，减少结肠黏膜对毒素的重吸收，利用弥散和超滤作用将体内潴留的水分和代谢废物排出体外，减轻肾脏负担，达到保护肾功能的作用[9-11]。本研究结果显示，采用结肠透析联合保留灌肠可明显改善患者纳差、腹胀、恶心、口干、口苦、乏力等不适症状，明显降低BUN、SCr、CysC、Hcy水平，提高eGFR水平，从而保护患者的肾功能。
研究[12]发现，CRF患者体内存在微炎症状态，直接导致患者营养不良、贫血、钙磷代谢紊乱等并发症的发生，与本研究结果一致。微炎症状态不仅加快CRF病程的进展，同时严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。其中hs-CRP是众多学者公认的反映机体微炎症状态的早期指标，亦是心脑血管事件发生的重要因素之一，随着hsCRP水平的不断升高，心脑血管事件的发生率明显增加[13]。SAA主要由肝细胞合成，是非常灵敏的急性时相反应蛋白，正常人血清中SAA含量很少，但在机体处于炎症状态时，尤其在白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-α等炎症因子刺激下，血清SAA表达水平明显升高，同时可以激活核转录因子-κB信号通路的活化，加速炎症反应的发生，从而加重肾脏的损害[14]。SAA可以直接与脂蛋白多糖结合，使脂蛋白滞留于血管壁，最终导致冠状动脉粥样硬化斑块的形成，增加心脑血管事件的发生[15]。在CRF早期，SAA水平即可出现升高，且不受年龄、饮食、性别等因素的干扰，其主要经过降解酶分解代谢，半衰期短，可早期反映机体的微炎症状态。AAG是一种非特异性急性时相反应蛋白，由肝脏巨噬细胞产生，其在血清中含糖量多、酸性强，是一种稳定的早期急性时相反应物之一，常与hs-CRP一起被认为炎症状态的敏感指标[16]。AAG在生理状态下，含量极低，在白细胞介素-1等炎症因子刺激下，可使吞噬细胞释放出脂多聚糖，从而使血中AAG含量明显升高。本研究结果显示，CKD 3～5期患者hs-CRP、SAA、AAG水平明显升高，提示体内普遍存在炎症状态，经结肠透析联合保留灌肠治疗后，其水平明显下降，可有效抑制患者的炎症状态。炎症状态引起炎症因子增加，刺激肌肉蛋白分解，抑制蛋白合成，增加基础能量代谢，严重影响CRF患者食欲，导致营养不良的发生，而Alb、PAB水平是反映患者营养状况的常见指标，Hb、RBC水平的高低是反映贫血的重要指标。RBC生成离不开巨噬细胞的分化，炎症因子可以激活巨噬细胞，加速红细胞衰老进程，大大缩短了红细胞寿命，同时使体内铁蛋白和转铁蛋白水平降低，严重影响机体Hb的合成。CRF患者常伴有钙磷代谢紊乱，临床上常用Ca、P、PTH水平反映机体钙磷代谢情况。炎症因子影响CRF患者食欲，使肠道对Ca的吸收减少，引起P的增加，甲状旁腺功能亢进，导致PTH水平的升高。经治疗后，患者的Alb、PAB、Hb、RBC水平明显升高，Ca、P、PTH水平明显改善。其原因可能是患者炎症状态改善后，食欲增加，同时可以减轻促红细胞生成素抵抗，从而有效改善患者的贫血和纠正钙磷代谢紊乱。
综上所述，中药结肠透析联合保留灌肠可以减轻CKD 3～5期患者炎症状态，纠正营养不良，改善贫血及钙磷代谢紊乱，进而减轻患者的临床症状并保护肾功能。
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