摘 要：
随着慢性阻塞性肺疾病的患病率、病死率、致残率逐年升高，作为全球复杂性、难治性的慢性疾病之一，其预防与治疗方面仍需不断地改进和提高。通过查阅近年的文献，综述慢阻肺中医证素分布特点，其与GOLD分级分组综合评估的相关性研究、与临床表型的相关性研究以及慢阻肺并发症中医证素分布特点的研究，为今后进一步研究提供经验。
关键词:慢性阻塞性肺疾病;证;证候;证素;证的要素;证候要素;
Research Progress of Traditional Chinese Medicine Pattern Elements in Chronic
Obstructive Pulmonary Disease
CHENLi TAN Ye
Qinghai University Qinghai Hospital of Traditional Chinese Medicine
Abstract：
The prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)，one of the global complex and refractory chronic diseases, wanted continuous improvement as the prevalence, mortality, and disability rate of COPD are increasing persistently. We review the traditional Chinese Medicine pattern distributions of COPD, and its correlation with GOLD classification and comprehensive evaluation, the clinical phenotypes, as well as the comorbidities by searching the literature of the past fifteen years.
Keyword：
chronic obstructive pulmonary disease; pattern; patter nmanifestation; pattern element; elements of pattern; elements of pattern;
随着发展中国家吸烟率的升高和高收入国家人口老龄化的加剧，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）的患病率将继续上升，预测至2030年因COPD及其相关疾病死亡的患者数将超过450万，至2060年这一数字将为540万[1]。2015年我国COPD总患病人数约1亿，其中40岁以上人群患病率为13.7%，60岁以上人群患病率超过27%[2]。2017年我国COPD病死率为68/10万，造成的死亡人数为94.5万人，位于死亡原因的第3位[3]。COPD患病率和病死率均较高，危害重大、负担沉重，是一个重要的全球性公共卫生问题，在我国，由于暴露的危险因素仍然在继续增加，并且加上人口老龄化，在未来几十年内，疾病负担仍然将持续不断增加。
中医学的精髓在于辨证论治，精确的辨证是论治的前提，王永炎院士[4]早在十年前就提出完善中医证候辨证体系，提出证候具有内实外虚、动态时空、多维界面的特征，可从证候降维升阶的思路去进行复杂的证候辨证，降维过程就是中医证候分类的过程，升阶的过程就是将辨证的最小单元-证素通过某种组合方式构成证候。随后，朱文锋教授[5]提出创立以证素为核心的辨证体系学说，在原有的中医基础理论辨证及纷繁复杂的证候辨证的基础上进行最小单元辨证，创立执简驭繁的证素辨证体系，简言之，“辨证”就是对证候（机体表现于外的症状及体征）进行识别与分析，认识疾病正邪相争的本质，最后得出证名的过程[6]。
目前，各个医家对于慢阻肺中医证素的研究从以下几个方面展开，取得了一些成果，也暴露了很多的不足，本文将综述慢阻肺中医证素分布特点，其与GOLD分级分组综合评估的相关性研究、与临床表型的相关性研究以及慢阻肺并发症中医证素的分布特点的研究，为今后的研究提供经验。鉴于证候要素与证素的提出至应用到至今为止，尚未达成共识[7]，故本文未明确分开证候要素与证素的文献分析。
1 COPD中医证素与分期的相关性研究
因COPD高住院率、高发病率的疾病特点，李建生教授提出了介于急性加重期与稳定期之间急性加重危险窗期[8]，急性加重并不是偶然的，是某些因素诱导的COPD 急性加重，在一次急性加重后的8周内，再次出现急性加重，称之为：COPD急性加重危险窗期[9]，COPD急性加重危险窗的提出，旨在明细疾病的进展，以期达到精准诊疗的效果。
1.1 急性加重期
有学者[10]通过临床横断面调查，收集375例COPD急性加重期患者资料，分析发现，病性证素居前4位的是痰、热、瘀、气虚；病位证素为肺、脾、肾，其急性加重期证素分布特点为以标实证素为主。还有学者[11]对105例COPD急性加重期患者，采用调查问卷的方法，得出病位证素构成比最高的是肺，其次为肾，再次为脾，心神所占比例较小；病性证素构成比最高的是痰、气虚，其次为阳虚、阴虚、热、饮、瘀。综合以上两位学者对于COPD急性加重期证素研究，观点较统一，病位证素以肺为主，病性证素以痰为要，此证素分布亦与COPD急性加重期的标实病理性质相符合。
1.2 急性加重危险窗期
有学者[12]收集406例COPD急性加重危险窗患者资料，得出COPD急性加重危险窗期患者的证素分布为：病性因素以气虚频率最高，其次为痰、湿；病位证素以肺为主，并兼有肾、脾两脏，证素组合形式有4种，以三证素组合出现的频次较高，COPD急性加重危险窗中医证素的提出，为COPD的临床诊疗开拓了新的思路与策略。
COPD急性加重危险窗期的病理表现多为正虚邪恋，以气虚、气阴两虚为主，涉及肺脾肾三脏的虚损，此学者对于COPD急性加重危险窗期证素的研究，病性证素以气虚为主，病位证素为肺。
1.3 稳定期
经各个医家的对于COPD本虚标实的病机研究，指出COPD稳定期则多侧重于本虚（肺、脾、肾虚），时常夹杂痰湿、痰瘀等标实证素。王至婉等[13]收集9所医院COPD稳定期患者，得出病性证素其中以气虚为主，兼有阴虚、痰、血瘀；病位证素以肺为主，并涉及脾、肾。于丽丽等[14]采集COPD稳定期患者相关临床信息，发现常见病位要素是肺、肾、脾；病性要素是痰、气虚、火（热）、血瘀、阴虚、阳虚。熊武忠等[15]通过对COPD本虚标实的病机探讨，进而总结出COPD稳定期的证素分布为：作用靶点以肺为首，其次位于肾和脾；病性证素以气虚为主，可兼见阴虚、痰和血瘀。
COPD稳定期的共同的管理目标是：减轻当前的症状、降低未来风险[16]，而各个医家对于COPD稳定期证素观点略有不同，分歧在于病性证素，其中有2项研究提出COPD稳定期的病性证素以气虚为主，其次痰、血瘀、气滞，另一项研究提出病位证素以痰为主，其次气虚、火（热）；以上COPD稳定期的病位证素研究均一致：以肺为主，累及脾肾。从证素角度出发，COPD稳定期肺、脾、肾气虚是反复急性加重的病理基础，肺虚卫外不固，外邪易反复侵袭，诱使本病发作。
2 COPD中医证素与GOLD分级分组
自GOLD 2017更新后，提出COPD需进行分级分组诊疗，首先根据患者肺功能的检查，依据气流受限程度FEV1（占预计值的%）将COPD分为：GOLD1级(≥80)、GOLD2级（50-79）、GOLD3级（30-49）、GOLD4级（＜30）；再者根据症状及过去1年的中/重度急性加重史将COPD患者分为：A组、B组、C组、D组，据指南进行COPD分级分组诊疗，是当下COPD精准诊疗的发展趋势所在。
2.1 COPD中医证素与GOLD肺功能分级的相关性
李杰等[17]通过收集COPD急性加重期患者199例，探究COPD急性加重期中医证候要素与肺功能检测结果之间是否存在某种内在联系，发现按肺功能1级→4级发展看，首先病变在肺，后逐渐及脾、肾，最后至心。按肺功能1级→4级发展看，实证病性证素，痰证出现概率最高，其次为瘀证、热证，最后痰瘀热；虚证病性证素：首先以气虚为始，其次血虚，最后阴虚、阳虚。杨宝江[18]通过临床研究，进行了COPD中医证素与肺功能分级之间相关性的探讨，发现病位方面：COPD病位首先在肺，随着肺功能的加重，病位逐渐涉及脾和肾。病性方面：实证以痰、热为主。随着病情的加重，虚证、血瘀证逐渐显现，且虚证以气虚为主。
据上述学者研究，肺功能可以作为COPD中医辨证的客观指标，为COPD先期的防治与临床用药提供更有力的客观证据，但仍需不断的探索与进一步研究。
2.2 COPD中医证素与GOLD综合评估的相关性
齐莹[19]通过收集104例COPD稳定期患者中医证候资料，进行了COPD稳定期综合评估与中医证候要素分布规律的相关性探讨，CAT评分越高，脾、肝两个病位证素出现的频率越高，CAT评分越高，气虚、血瘀、阴虚、气滞等病性证素出现的频率越高。
COPD患者综合评估（CAT评分、mMRC评分）较肺功能更具主观性，但仍对于COPD的中医辨证有参考意义，应进行多中心、大样本的研究，且应探讨各个研究的异同点。
3 COPD中医证素与临床表型的相关性
COPD的临床表现和疾病进展存在显著的异质性。目前基于指南进行COPD分级分组诊疗手段，虽然达到了精准诊疗的目标，但并没有更好地反映COPD的异质性。HAN MEILAN K等[20]试图通过不同的表型对COPD异质性进行描述和研究，COPD表型的定义是指“一种或多种疾病特征，能够反映COPD患者之间的差异，与临床预后(症状加重、对治疗反应、疾病进展速率或死亡)相关”，故表型的研究对于疾病的个体化治疗具有更大的意义。
近年来中医对COPD的治疗效果得到越来越多的肯定，有人提出不同表型与中医证素之间的关系，为临床辨证提供新思路。刘菥[21]通过回顾分析123例COPD急性加重期患者，观察COPD急性加重期血嗜酸性粒细胞增高的患者的中医证候要素分布特点，得出结论：血嗜酸性粒细胞增高的COPD急性加重期患者以虚实夹杂多见，中医证候要素常见有痰浊、气虚、湿阻、实热和阳虚。
COPD急性加重期严重影响患者生活、生存质量，同样造成了沉重的经济负担与社会负担，因此对于COPD急性加重期的早期防治尤为重要，现阶段对于COPD急性加重期的判断还是以临床症状的变化为依据，显得不够客观、主观性过强，存在漏诊、误诊的弊端，而慢COPD中医证素与临床表型的相关性研究，旨在用客观指标进行病情严重程度的判定，减少主观性，指导临床精准诊疗用药。
4 COPD并发症中医证素的分布特点研究
COPD是全球发病率、致残率、病死率均较高的慢性呼吸系统疾病，未经规范的诊治，将发展为呼吸衰竭、肺性脑病等。有学者[22]检索了近15年来COPD致呼吸衰竭的相关文献报道，发现COPD呼吸衰竭的病性证素以痰、内热 (火)、气虚、瘀血、阴虚、阳虚为主；病位证素以肺、肾、心、脑窍和脾为主。随后，刘惠梅等[23]通过文献总结COPD合并呼吸衰竭的证素的分布规律，提取病位证素：肺、肾、心神、脾、大肠；病性证素：痰、湿、气虚、火（热）、血瘀。上述两位学者对于COPD合并呼吸衰竭的中医证素探讨，初步反映了COPD合并呼吸衰竭的中医证素分布规律，有利于本病的临床辨证施治，为进一步研究提供参考和依据。
王明航等[24]检索近15年相关文献数据库，探讨COPD肺性脑病中医证候要素的分布规律，发现病性证素以痰、内热（火）和瘀血为主；作用靶点集中在脑窍、心和肺。
李思佳[25]通过收集近15年COPD合并肺动脉高压的文献，发现病位证素主要为肺，其次为心、脾、肾；虚性证素以气虚为主，其次为阳虚、血虚、阴虚，实性证素以痰为主、其次为血瘀、湿、饮、气滞。慢阻肺合并肺动脉高压，其病因复杂，病程缠绵难愈，发病机制不明确，诊疗方案不完善，中医治疗COPD合并肺动脉高压有一定优势，中医的辨证论治与整体调节弥补了西医治疗方面的不足。
5 不足与展望
近年来，中医证素的研究相对于中医证候的研究起步较晚，对于COPD中医证素研究，既继承了前人的学术思想，又在其基础上有所创新，但仍存在诸多的问题与不足：一方面证候要素与证素的范畴尚未达成共识；另一方面COPD证素的研究较少，缺乏多中心、大样本的临床研究，各个医家的观点较分散，尚未形成统一的规范化标准。COPD证素的多方向研究，是达到精准诊疗的前提，是未来进行研究的趋势所在，加速“GOLD分级分组→证型→证素”一体化、“临床表型→证型→证素”一体化和“内型→证型→证素”一体化，在精准诊疗加入中医循证证据。
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