王昊
辽宁省阜新市第二人民医院普外科，辽宁阜新 123000
[摘要] 目的 探讨小儿腹股沟疝采用腹腔镜手术与开放性手术治疗的疗效及安全性对比。 方法 该选取100例腹股沟疝患儿作研究对象，均为该院小儿普外科2013年5月—2014年5月收治，随机分组，就腹腔镜手术（观察组，n=50）与开放性手术（对照组，n=50）疗效及安全性进行比较。结果 观察组选取患儿手术操作时间明显少于对照组，术中出血量明显少于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿阴囊水肿1例，无切口感染，术后复发1例，对照组分别为3例，1例，2例，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 小儿腹股沟疝采用腹腔镜手术治疗，可缩短手术时间、减少术中出血量，缩短住院时间，无严重并发症发生，对保障疗效和患儿生命安全有非常重要的意义。
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关键词 腹腔镜手术；小儿腹股沟疝；开放性手术；疗效；安全性；优势
[中图分类号] R726.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１5）02（a）－０040-02
[作者简介] 王昊（1979.10.-），男，辽宁丹东人，本科，主治医师，主要从事普通外科临床工作。
小儿外科领域常见疾病类型中，腹股沟疝占较高病发几率，临床较难自愈。故一旦确诊，排除明显禁忌，即需制定手术方案予以治疗。而小儿腹股沟斜疝单纯疝囊高位结扎，即可根治。经腹股沟区疝囊高位结扎术（简称传统手术）上世纪初以来，被认为基本应对小儿腹股沟疝手段，经百年完善，传统手术已成为可靠、有效方法，但仍有无法探查隐性的对侧病变，切口损伤大，有一定复发率，瘢痕遗留等不足[1]。虽随着研究的深入，技术渐成熟，对缺点有所弥补，但受手术方法的影响，无法理想解决。在微创技术取得巨大近展的情况下，小儿腹股沟疝采用腹腔镜手术治疗在技术已趋成熟，易掌握，简单，损伤小、切口小、对器械要求不复杂，恢复快，患儿和家长有较高治疗依从，对保障预后作用显著。在2013年5月—2014年5月期间，该研究选取相关病例，随机分组，就腹腔镜手术治疗与开放性手术治疗疗效及安全性进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该选取腹股沟疝患儿100例，均以腹股沟区检出可复性包块为就诊的主要症状，男92例，女8例，年龄1.7~6岁，平均（3.6±0.8）岁。为可复性腹股沟斜疝，排除嵌顿疝、复发疝、精索鞘膜积液、巨大疝、嵌顿疝、滑动疝。患儿家属对该实验均知情同意，随机按观察组和对照组各50例划分，组间一般情况具可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
术前，两组选取病例均完善相关准备，禁饮食8 h，均全麻插管。观察组：协助患儿取头低足高平卧位，于脐部邹褶处作手术切口，长约0.5 cm，取气腹针插入，就CO2气腹建立，维持腹压力在8~12 mmHg，取腹腔镜观察镜插入，对两侧腹股沟腹膜鞘状突管检查，观察有无完全闭合，有无隐性疝存在。经腹腔镜指引，在患侧内环口投影在体表12点的位置，作小口，长约0.2 cm，用内穿一4号丝由的粗的穿刺针头，由小口刺入，个体留线尾，经内环口12点位，带线针沿内环口一侧，经6点位置，于腹膜前隙穿出，腹腔内留线圈，约2 cm，向12点位褪穿刺针，再于对侧6点位，沿内环口穿出，将原留在体内的线圈套紧，穿刺针退出，丝线收集并打结，线结于皮下埋藏。对照组：于腹股沟韧带中点上方约2 cm处取横切口，长约2~3 cm，经外环口，将腹外斜肌腱膜切开，至内环口，对精索游离，稍加分离筋膜和提睾肌，疝囊在精索前方找出，向颈部游离，行高位结扎操作。
1.3 指标观察
对两组患儿随访，具体包括出血量、手术时间，术后切口感染、阴囊血肿、术后复发、住院时间。
1.4 统计方法
采用spss13.0版统计学软件对数据统计分析，组间计量资料采用（x±s）表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。
2 结果
观察组选取患儿手术操作时间明显少于对照组，术中出血量明显少于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患儿阴囊水肿1例，无切口感染，术后复发1例，对照组分别为3例，1例，2例，差异有统计学意义（3.842，P<0.05）。见表1。
3 讨论
分析小儿腹股沟诱发因素，包括先天和后天两种，前者多为遗传原因，后者多为环境原因，小儿腹股沟斜疝，以腹膜鞘状突（Nuck管）未闭锁退化为病理基础，增加腹腔内压力，是促发腹股沟疝的因素，实践表明，腹壁薄弱，在病因中并非起主要作用。腹膜在小心发育过程中，可呈加厚显示，故疝囊单纯高位结扎，获得的效果即较理想，无需实施疝修补术[2]。
总结传统手术实施要点，需对精索、腹股沟管逐层解剖，对近端疝囊游离，周围组织有较高的损伤几率。患儿部分为疝囊小、复发疝、肥胖的情况，无清楚的术野和解虽，使精索血管、输精管损伤的风险增加，术后阴囊积血、睾丸萎缩、睾丸下降不全等极易发生，为使术野更理想显露，外科医生对切口进行延长，使手术创伤增加，瘢痕增大。多项研究显示，采用传统手术治疗，术后睾丸萎缩率为2.6%~5%，疝复发率为1.0%~2.5%[3-4]。
小儿疝采用腹腔镜治疗，于内环口及其周围分布的输精管、血管清晰可见，有较高的安全性，操作简单，其优势包括：①采用腹腔镜开展手术时，在腹部仅做2个小切口，长5 mm，术后瘢痕几乎无残留步，相较传统手术3~6 cm切口，明显减小了创伤程度，获得较好的美容效果。②术中可同时对有无对侧隐匿疝合并进行探查，并一并处理。相关研究显示，小儿双侧疝有10%~20%的发生率，25%~50%的小儿单侧疝可能有亚临床的对侧隐匿疝合并[5-6]。③因操作在腹腔内环口进行，对腹股沟管不解剖，显著降低了损伤输精管及精索血管等组织的几率，且使疝囊高位结扎真正实现，与治疗小儿疝的原则符合，有更确切的预后，明显降低了复发率。疝囊在术中未剥离，减少了创面出血，术后萎缩性睾丸炎、阴囊水肿率降低。④在腹腔引导下手术，有清楚的视野在，简便了操作步骤，明显提高了安全性，为医生掌握提供了条件。
该选取的患儿，均在6岁以下，优先选择疝内容物未降至阴囊者，手术均成功，有较好的治疗效果。具体体会为：①应依据小儿年龄，对CO2气腹压调节，通常范围为1.46~1.73 kPa，以获得理想的操作视野为佳，小儿腹腔间隙呈较小显示，有较狭窄的操作空间，对气腹行良好维持，可为手术成功实施提供保障，故前将小便排尽，膀胱呈空虚状，以防膀胱受到损伤。②放置torcar：于脐部放置观察孔，皮肤用尖刀切开后，将腹白线切开，缓慢进torcar，对开放法的放置也可选择，以防使血管、肠管受到意外损伤，在腹腔镜引导下放置操作孔，腹壁大血管需避开，在镜头引导下进出器械，手术结束后对腹白线缝合，以防发生切口疝[7]。③操作钳的配合要点：手术操作过程中应用提插式模式，于内环口分布的周围腹膜由抓钳提起，与穿刺针协助，在精索血管、输精管、腹膜间的疏松组织间促使间隙形成，针穿行其间，只对内环口周围分布的腹膜缝合，以免输精管等组织被缝扎[8]。④缝扎内环口7 d后，内环口经脐内邹襞覆盖，以达双重加固的目的，使术后疝复发率最大程度减少，患儿内环口为较大情况时，可在细密操作下，采用双重荷包方式，对内环口行缝合操作。⑤手术持续时间较长，可能与带鞘疝穿刺针完成进针穿刺时，有较高棘手性相关，考虑针外鞘和内鞘间有间隙存在，有周围筋膜组织在进针过程中有连带，对顺利进针造成阻碍，后旋转进针，使进针速度明显加快，另外，与手术医生操作娴熟度相关。
传统疝手术包括疝成形术、疝修补术、高位结扎术，因先天性腹膜鞘状突未闭为主要的诱导小儿腹股沟疝发生原因，无腹股沟管薄弱引发的因素，且观察腹股沟管，呈较短显示，行疝囊高位结扎，对内环口闭合，即可发挥治疗作用，以防的疝囊在腹股沟区高位结扎，为公认的基本治疗小儿腹股沟疝的方法，手术需将腹股沟管打开，使腹股沟管解剖结构破坏，约10%的患者有阴囊血肿发生，男性患儿术后，有约0.5%~1%的附睾或输精管损伤率，术后患儿可能有睾丸萎缩等不良事件发生。
依据该研究结果示，概括腹腔镜优点：①有微小切口，仅2个5 mm切口，术后不缝线，无明显瘢痕；②术后机体可较快康复，明显缩短了住院时间，通常1 d患者即可出院。③腹腔镜下，观察内环口及输精管、精管、周围血管，均较清晰，对内环口缝扎，腹壁下血管、输精管、精索及腹股沟神经未损伤，以防传统手术对腹股沟管解剖时，诱导损伤发生。④疝环口在镜下观察较为直观，可获得确切的疝囊高位结扎，以防常规手术寻找疝囊棘手引发的非高位结扎，使复发率降低；⑤对侧隐性疝可查出，对侧疝一次性解决，再次手术得以避免。
因小儿腹腔有较小容积，对气腹建立时，需小心，以防损伤腹腔内肠管，引发皮下气肿，术中对侧有隐匿疝检出时，需结扎双侧内环口，以防再次手术，缝合内环口时，缝针需紧贴腹膜外，半透视穿行，厚组织不可穿透，以防对输精管及精索血管造成损伤，也不可将腹膜穿破入腹腔，经免缝线切割，对腹内脏器造成损伤。但相较开放手术，在手术费用方面，腹腔镜小儿疝高位结扎相对较高，易有内环口疼痛、皮下气肿、穿刺点血肿、异物感等风险，需加强防范。结合该研究结果示，观察组选取患儿手术操作时间明显少于对照组，术中出血量明显少于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组不良反应率少于对照组，提示微创术式可缩短康复时间，防范并发症。
综上，小儿腹股沟疝采用腹腔镜手术治疗，可缩短手术时间、减少术中出血量，缩短住院时间，无严重并发症发生，对保障疗效和患儿生命安全有非常重要的意义。
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参考文献
[1] 靳瑞峰.小儿腹股沟斜疝小切口手术的临床应用及疗效[J].中外医学研究，2010，8（12）：161.
[2] 卢安平.微创手术治疗小儿腹股沟斜疝150例体会[J].中国医学创新，2011，8（32）：122-123.
[3] 周文礼.小儿腹股沟斜疝的手术治疗体会[J].中外医学研究，2010，8（13）：195-196.
[4] 翁正华，卓培培，林志勇，等.改良小切口治疗小儿腹股沟斜疝临床分析 [J].中国医学创新，2009，6（35）：87-88.
[5] 马清涛，郭胜利，张玉博，等.腹模文切口治疗小儿腹股沟斜疝及其并怪症的防治[J].中国医学创新，2009，6（8）：69-70.
[6] 黄德明.经内环口下方微小切口治疗小儿腹股沟斜疝的疗效评价[J].中外医学研究，2014，12（16）：21-24.
[7] 秦春明，王梅香.无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝的临床体会[J].中国医学创新，2011，8（4）：151-152.
[8] 邢专，谢永灿，谭彬斯，等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎148例分析 [J].中外医学研究，2012，10（8）：43-44.
（收稿日期：2014-11-03）