吴彬娇1 方宜宥2 彭 亮2 杨贺杰2 董 刚2
1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江杭州 310053；2.杭州市中医院骨伤科，浙江杭州 310007
[摘要] 目的 探讨应用经皮椎体球囊后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折中的手术操作技巧。方法 选取2007年10月—2012年6月的212例骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者接受PKP术，共252个椎体，记录术前术后患者的疼痛情况及术后满意情况，分析手术操作与疗效的关系。结果 对所有患者进行6~12个月的随访，56例疗效非常满意，132例疗效较满意，24例疗效不满意。无1例患者发生肺栓塞、神经损伤，7例骨水泥渗漏，满意率达88.7% ，疗效不满意者与手术操作有密切关系。结论 PKP手术可快速缓解患者疼痛，提高患者生活质量，而手术操作的技巧与手术的质量是疗效的关键。
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关键词 球囊后凸成形术；骨质疏松；椎体压缩性骨折；腰背部疼痛
[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（b）－０056-02
近年来国内外学者对椎体后凸成形术（PKP）进行了广泛临床应用研究[1]。结果表明PKP可有效缓解常规治疗中难以控制的骨质疏松性椎体压缩骨折所致的疼痛，因此具有很好的应用前景[2]。该院回顾自2007年10月—2012年6月应用PKP治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折，取得良好的临床疗效，并在临床实践中总结出一套行之有效的手术操作技巧，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组病例212例，男49例，女163例，年龄51~94岁，平均年龄73.2岁；脊柱骨折部位为T6~L12，共252个椎体，其中胸椎93个，腰椎159个。骨质疏松性椎体压缩骨折196例；爆裂性骨折、椎体后缘占位＜10%，单节段177例，双节段30例，三节段5例。
1.2 手术方法
术前先采用充气复位仪对骨折部位进行体外充气复位。术中患者取俯卧位，垫高胸部及骨盆使腹部悬空，根据患者的全身情况选择全麻或局麻，在C型臂X线机透视下经双侧或单侧椎弓根进针操作。
1.3 术后处理
术后患者平卧24 h，48~72 h后腰围保护下下床活动。为预防感染，常规使用抗生素：手术当日1次，术后使用2次/d。
1.4 统计方法
采用spss13.0软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。
2 结果
212例共252个椎体均成功完成手术，手术时间为20~50 min，平均时间30 min；每个椎体注入的骨水泥量为3~6 mL，平均4 mL。术后6~24 h内全部病例均有腰背部疼痛的缓解，其中术后6~24 h内疼痛基本消失56例，疼痛明显缓解132例，疼痛轻度缓解24例，满意率为88.7%。发生骨水泥渗漏7例：椎体前侧3例，椎体侧方3例，椎间隙内1例。随访6~12个月，发生伤椎椎体高度丢失3例，占总数1.4%，发生邻近椎体骨折2例，占总数0.94%，无肺栓塞、神经根损害等并发症的发生。
3 讨论
PKP术是一种脊柱的微创手术，既能恢复椎体高度，又可增强脊柱的稳定性，有着良好的临床应用价值。张永平[3]等应用PKP术治疗多椎体骨质疏松性压缩骨折，疗效满意。但随着PKP的应用增多，骨水泥渗漏、椎体高度丢失等并发症也逐渐暴露出来，严重影响患者的生活质量。很多问题与手术操作密切相关，该研究结合自己的实践经验和相关研究，探讨出自己的一些浅见。
3.1 定位问题
对于椎体压缩＞1/3、椎体变形明显的患者定位比较容易，术前、术中根据伤椎及解剖关系定位即可；但对于椎体形变不明显的单个或多个椎体骨折、脊柱侧弯等患者定位难度较大。该研究认为，掌握体表定位的技巧，以肋骨及骶骨为解剖标志基础，术前仔细观察患者的影像材料，寻找相邻椎体及伤椎的解剖特点，术中反复比较即可准确定位。该研究在临床中发现：调整C臂机有时会因多次投影时角度的变化而造成图像的前后不一致，该研究选择调整手术床的角度，把伤椎棘突放于正中位，两侧关节突（“眼睛”）显影对称，C臂机保持中立，这样病人体位一旦确定即不会发生移动，可以确保前后图像一致。
3.2 进针方向
准确的进针是PKP术的关键点之一，直接影响到手术的效果。进针点偏外侧最常见，进针过程中易打破椎体、椎弓根外侧皮质，如在此位置注射骨水泥则造成骨水泥向外侧渗漏。而偏向内侧，容易造成椎管内渗漏的可能，极度危险。该研究认为，应掌握“宁外勿内”的原则。如果进针点偏外，注意掌握深度，注射骨水泥时减少注入量也可完成手术。该组病例中进针偏外、打破外侧皮质有12例，骨水泥注入时造成侧方渗漏3例。如果进针点偏外不能纠正，深度又不足以用球囊撑开，可以不用球囊，直接推注少量骨水泥即可。
3.3 绞刀的使用
绞刀应在探针骨感很强，C臂显示正、侧位位置均正确时使用，时刻感觉进入深度。该研究认为对骨质疏松性病人可以使用实心内杆代替绞刀，用榔头轻轻敲入，C臂确认，最后探针确认即可。如果进针点偏外，绞刀进入深度不够，再深入就会绞破椎体外侧皮质，这时应改用套筒实心内杆，加大外展方向轻轻敲入，C臂确定深度足够即可。
3.4 球囊的使用
正常情况下，球囊使用后可造成骨小梁结构的压缩，形成椎体内空腔，便于骨水泥注入，降低骨水泥向椎体外渗漏的风险。对于上终板破裂、塌陷的骨折类型，球囊应位于椎体中部略偏上；对于侧方压缩病例，采用单侧撑开即可。如球囊位置偏外侧时常规使用球囊膨胀撑开复位，往往造成椎体外侧壁破裂，骨水泥注入后会发生渗漏，应注意避免。该研究发生了3例侧方渗漏，其中1例是因球囊撑破外侧皮质而未发现而发生外侧渗漏。该研究的经验是：一般先用实心杆轻轻敲入，适当调整角度、方向，或减少球囊撑开的高度，即可减少骨水泥渗漏的发生。
3.5 骨水泥的搅拌
骨水泥的粘稠度是注入的关键。骨水泥的聚合时相分为四个阶段：湿砂期、拉丝期、面团期和硬化期。国外研究发现，在骨水泥呈现低黏度时注入，将有≥50%的骨水泥渗出[4]。骨水泥注入应在面团期，该研究一般在搅拌时加入3～4滴鲜血来增加骨水泥的粘稠度，使得弥散时不容易发生渗漏。先将骨水泥套管口朝上并轻推，若骨水泥能在套管口中挤出，呈较黏稠的柱状并能竖立起来，则正为注射的良好时机。
3.6 骨水泥渗漏的预防
骨水泥的渗漏是PKP最常见的并发症[5]，减少骨水泥渗漏为该技术的关键。骨水泥渗漏到椎旁软组织、相邻椎间盘等一般不会产生临床症状[6]，渗漏至椎管内或者神经根管可引起严重的并发症。该组发生7例渗漏，但均未引起临床症状。骨水泥的渗漏大部分发生在推注的开始，因为等待骨水泥固化的过程中，推杆套筒头上接触空气的部分骨水泥会首先固化，推注的力道就需要增加，一旦用力过猛，骨水泥瞬间推注进入椎体的量会增大，容易造成渗漏。该研究出现渗漏7例中有3例就是因为该原因造成的。该研究的经验是：①插入骨水泥套筒推杆前，先将套筒头端固化骨水泥取出，然后立即插入套筒内进行推注。②椎体侧壁破裂，应降低套筒的深度，先注射极少量的较稠的骨水泥，待其固化将破损处堵塞后再注入一定量的骨水泥。③椎体后壁有破损时，插入套筒应适当深一些，尽可能靠近椎体前1/3，防止骨水泥向后壁破损处渗漏。④上终板破裂在椎体压缩性骨折中最为常见，此时套筒的角度应尽量靠近下终板。⑤下终板破裂时，进针角度应尽可能靠近椎体中上部。临床目前己普遍认同：骨水泥的量与疼痛的消失不呈正相关，即只要有骨水泥注入椎体内，疼痛都会明显减轻，从而达到较为理想的效果[7-8]。
3.7 体外复位的应用
该研究在行椎体后凸成形术前，一般使用充气复位仪进行体外充气复位[9]；复位后椎体骨小梁排列也同时恢复，此时可行PVP术或PKP术。PKP较PVP的优势在于有球囊可撑开压缩的椎体，恢复椎体的高度，但临床实际操作时椎体恢复的效果不甚理想。该研究在长期的临床工作中应用自己研制的体外充气复位仪结合PVP手术，取得良好的治疗效果[9]。
4 结语
经皮椎体后凸成形术（PKP）为治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折提供了一个良好的方法[10]。作为微创技术处理骨质疏松性椎体压缩性骨折，该组实验很好地证明了PKP术不仅可有效缓解患者的疼痛，而且有着创伤小、近期疗效明显、不良反应相对较少等优点，但是目前出现的并发症如骨水泥渗漏、相邻椎体骨折风险等问题还有待进一步研究。
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（收稿日期：2014-10-28）