王仁菊
昭通市第一人民医院神经外科，云南昭通 657000
[摘要] 目的 为了深入研究在治疗高血压脑出血病患时小骨窗手术的临床治疗效果。方法 选取2012年9月—2013年9月在我院使用手术治疗的高血压脑出血的病患66例，按照病患不同的治疗方式，将其分成两组，治疗组与对照组，每组共有病患33例，为治疗组中的病患提供小骨窗手术，为对照组中的病患提供大骨瓣开颅清血肿手术，对比两组病患的临床资料及治疗效果。结果 经手术治疗后，治疗组病患总治愈率为87.9%，对照组病患总治愈率为63.6%，两组数据对比结果具有显著的统计学差异性，P＜0.05。治疗组病患死亡率为3%，致残率为12.1%，对照组病患死亡率为9%，致残率为36.4%，两组数据对比结果具有显著的统计学差异性，P＜0.05。结论 在治疗高血压脑出血病患时，小骨窗手术具有术后并发症发生率低、出血量少等优点，能使病患术后生活质量提高，值得在临床治疗中推广使用。
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关键词 ] 高血压脑出血；小骨窗手术；大骨瓣开颅清血肿手术；治疗效果
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0158-02
在神经科治疗中，高血压脑出血属于一种常见病，每年都有较高的死亡率与致残率，并且呈逐年增长趋势，这对病患的生命健康造成严重威胁。目前，高血压脑出血病患的主要治疗方式为手术治疗，目的主要是减少后遗症、降低颅内压、避免发生脑疝、清楚血肿等[1]。随着科学技术的快速发展，微创手术技术也得到显著提高，在清除血肿手术治疗中，小骨窗开颅手术治疗显著，病患的满意度较高。我国云南省昭通市，地处高寒区域。由于天气较为寒冷，因此高血压脑出血的发病几率较高，特别是在冬天。文章对在我院使用不同手术治疗的高血压脑出血病患的临床资料以及治疗效果展开回顾分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年9月—2013年9月在我院使用手术治疗的高血压脑出血的病患66例，按照病患不同的治疗方式，将其分成两组，治疗组与对照组，每组共有病患33例。治疗组中，男性18例，女性15例；年龄最小49岁，最大78岁，中位年龄为(56.9±2.8)岁；其中有29例有高血压病史；舒张压为90~145 mmHg，平均舒张压为(127.3±1.7)mmHg；收缩压为160~200 mmHg。对照组中，男性17例，女性16例；年龄最小52岁，最大76岁，中位年龄为(55.3±3.4)岁；其中有30例有高血压病史；舒张压为92~140 mmHg，平均舒张压为(125.8±2.6)mmHg；收缩压为155~190 mmHg。
本次研究的66例病患中，既往有糖尿病15例，慢支炎12例、腔隙性脑梗塞8例。手术指征：①CT提示血肿量幕上30~60 mL，幕下超过10 mL,有明显占位效应者。②有梗阻性脑积水，环池和鞍上池被压迫后变小或消失。对比两组病患的年龄、性别、收缩压、舒张压等临床基本资料，P>0.05，缺少统计学差异意义，可以对比分析。
1.2影像学资料
为两组病患提供CT检查，治疗组中6例小脑出血、10例丘脑出血、17例基底节出血；其中幕下血肿10~5 mL的病患有10例，幕上血肿量31~49 mL的病患有14例, 大于50 mL的病患有9人,其中破入脑室者19例。治疗组中6例小脑出血、10例丘脑出血、17例基底节出血；其中幕下血肿10~15 mL的病患有10例，幕上血肿量31~49 mL的病患有14例, 大于50 mL的病患有9例,其中破入脑室者19例。侧脑室都因受压变形，中线向对侧移位。
1.3 治疗方法
两组病患在手术前均使用CT检查头颅，并根据检查结果确定切口位置，然后为病患提供全麻气管插管[2]。为对照组中的病患提供大骨瓣开颅清血肿手术，在确定手术位置后，切除8 cm×12 cm大小的骨瓣，在颞上血肿离大脑皮层最浅出将脑组织切开，或从侧裂将蛛网膜切开牵拉脑组织到血肿腔，然后清除血肿。
为治疗组中的病患提供小骨窗手术，选定最大截面确定手术入路，作相应的马蹄形切口。切开直径为2~3 cm的骨窗,在硬模上作十字切口，同时将其悬吊，然后用探针将其刺穿后，将脑皮质切开进入血肿腔，慢慢地将血肿清除掉，在显微镜的帮助下，病患脑中大部分血肿被清除干净，手术尽量在血肿腔内操作，避免盲目牵引导致病情加重[3]。倘出现活动性出血，主要使用压迫止血，尽量不要使用双极电凝。反复用无菌生理盐水冲洗血肿腔，检查无活动性出血后，在血肿腔内留置管引流。手术后3~5 d将引流管拔除。若复查CT时，病患脑中有残留血肿，需将3万U的尿激酶与5 mL0.9%的生理盐水注入引流管内，关闭2 h后再将引流管打开，每天进行2~3次，直到引流液变少、变淡，24~48 h后拔除引流管。
1.3 疗效观察
手术后，对两组病患进行6~12个月的随访调查，随访方式以电话随访、来院复查时调查、上门随访为主要方式，并综合GCS对病患的治疗效果进行评定[4]。优：病患没有明显的神经功能障碍；良：病患有轻度的神经功能障碍，生活可以自理；中：病患无法生活自理，而且不能走动；差：病患为植物人状态，完全丧失神经功能；死亡。
1.4统计学分析
使用计算机统计学软件spss 15.0对两组病患的数据资料进行统计学分析，用均值±标准差代表两组病患的数据资料，用χ2对两组病患的数据资料进行检验，将P＜0.05作为具有统计学差异意义的检验标准。
2 结果
2.1比较两组患者的临床效果
对比两组病患的总治愈率，详情见表1，P<0.05，具有统计学差异意义。
2.2比较两组患者的致残率与死亡率
对比两组病患的致残率与死亡率，详情见表1，P<0.05，具有统计学差异意义
3 讨论
根据本次的研究结果发现小骨窗手术高血压脑出血患者具有十分理想的治疗效果，具有术中出血量少、术后并发症少等优点，治疗有效率高达85%之上，可在临床治疗中重点推广，对改善高血压脑出血的临床治疗方法有积极意义。高血压脑出血常见原因：高血压性脑出血常发病于秋冬之季，天气寒冷不仅会导致病患的血压上升，还会使血液粘稠度升高，改变血液流动状态。高血压有可能使血管壁受损。凝血因子发生改变同时也会造成酶学的损伤，这些因素共同作用导致小血管破裂出血。根据张显柏[5]等人的研究资料显示，我国北部地区高血压性脑出血发病概率约为60%，远高于南部的30%，其中一个重要原因就是北部气温差度大。根据我们多年的治疗经验总结，高血压脑出血最有效治疗为早期及时彻底清除血肿、减少血肿占位效应，进一步降低缺血性脑损害，降低颅内压，打破恶性循环过程。
导致高血压脑出血病患预后差的原因有很多，包括：GCS评分、年龄、出血量、血压、手术方式、手术时机等。GCS评分代表病患的昏迷程度，GCS评分越低，病患的预后效果越差。另外根据李其杰[6]等人的研究资料显示随着病患年龄的逐渐增长，病患自身的手术的耐受能力越来越差，手术后易出现较多并发症，具有较高的致残率与死亡率。高血压脑出血病症具有死亡率高、后遗症严重、开颅清除血肿损伤大、发病急等特点，因此对深部尤其是丘脑和主要功能区域的血肿清除较为困难。根据高血压脑出血术后恢复过程和预后效果，我们应选择合适的治疗方式，以便减少死亡率，改善预后效果。
以往治疗高血压脑出血采用传统的骨瓣开颅手术，但该手术方式具有术中时间长、失血量多、对脑部损伤面积大、术后并发症多等缺点。后我们转用小骨窗微创手术，小骨窗微创手术能够有效减少手术时间、避开主要动脉和功能区、降低致残率、术后并发症少等优点。根据杨磊[7]等人的研究资料显示，小骨窗治疗高血压脑出血的治疗有效率为80%，与本次研究结果十分接近，进一步印证了小骨窗治疗高血压脑出血的显著效果。
根据林瑞杰[8]等人的观点认为：脑出血20~30 min内会产生血肿，60%以上的病患2 h后不会继续脑出血。当出血量超过颅内代偿容积后，升高的颅内压使脑血容量下降，缺血缺氧的脑组织发生代谢障碍和水肿。继发性脑损害开始，并随时间延长不断加重，该观点与我院观点相符。我院认为高血压脑出血病患最佳的手术时机应发病6 h内进行手术，早期（6 h内）手术能及时彻底清除血肿，有助于防止血肿扩大、迅速解除脑组织受压，减少毒性物质及炎性反应介质对周围脑组织的继发性损害，降低颅内压。以便改善血肿周围脑组织的神经功能，减少并发症、后遗症，改善病人预后。
根据上述观点以及本次研究结果，笔者认为：当高血压脑出血病患的出血量超过30 mL主张手术治疗。小骨窗微创手术主要适用于50 mL左右血肿者，血肿量超过80 mL，中线移位明显，脑疝形成者应采用开颅去大骨瓣减压术。术后血压控制非常重要，有研究资料认为，围手术期病患的血压越高，病人预后越差，平均动脉压水平可作为脑出血患者判断预后的一个因素。本组对难以控制的高血压给予尼卡地平微量泵入，血压控制在140~159/90~99 mmHg。本次研究中共出现再出血病理6例，均与血压控制不好有关。病人烦躁会引起血压升高，术后常规给予咪达唑仑微量泵入镇静治疗，减少继发性脑出血。
综上所述，在治疗高血压脑出血病患时，小骨窗手术具有手术简单、创伤小、术后并发症发生率低、出血量少等优点，能使病患术后生活质量提高，值得在临床治疗中推广使用。
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参考文献]
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[2] 陶保平,李卫东,何庆章,等.影响高血压脑出血病人的预后因素[J].立体定向和功能神经外科杂志，2011,24（1）：44-46.
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[4] 任新亮,茹小红,武全有,等.高血压脑出血的小骨窗手术治疗[J].中医药导刊, 2012,12(17):427-430.
[5] 张显柏,袁知富,董明,等.小骨窗与常规骨瓣开颅治疗高血压脑出血效果分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010,11(34):128-130.
[6] 李其杰,李斌,钟晖东．128例高血压脑出血的外科治疗体会[J].广东医学院学报，2008,26(14)：461-463.
[7] 杨磊,黄斌,冯屹.小骨窗开颅治疗高血压性脑出血32例分析[J].中国误诊学杂志，2010,11(3):683-684.
[8] 林瑞杰,郭股升,陈伟健,等.小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血[J].当代医学，2011,9(17):231-233.
（收稿日期：2014-02-22）