林家健 尚来换 黎洁飞 何笑冰
广东省佛山市南海第九人民医院放射科，广东佛山 528203
[摘要] 目的 探讨分析16层螺旋CT多平面重组（MPR）、容积重建（VR）在跟骨骨折中的诊断价值。方法 将该院2011—2014年期间，经16层螺旋CT薄层扫描并进行MPR、VR图像后处理的37例（63足）跟骨骨折病例，结合X线照片，对其影像学资料，进行回顾性分析，比较两者的诊断准确率。 结果 37例（63足）跟骨骨折中，16层螺旋CT MPR及VR全部显示，X线漏诊1例。 结论 16层螺旋CT MPR及VR图像在诊断跟骨骨折方面具有独特的优势，能全面、直观和立体地显示跟骨骨折，弥补了X线照片不足，提高跟骨骨折病变的诊断准确率和制定手术方案的设计提供准确的空间立体定位依据。
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关键词 跟骨骨折；螺旋CT；多平面重组（MPR）；容积重建（VR）
[中图分类号] R816.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）10（b）－０033-03
[作者简介] 林家健（1981.11-），男，广东江门人，本科，主治医师，结合临床，从事X、CT和MRI影像诊断工作，熟悉常见病诊断，对疑难病有独特诊断。
跟骨骨折是临床上较为常见的骨折，占全体骨折的2%，跗骨骨折占60%，致残率高达20%~30%。跟骨骨折85%~90%为跟骨关节内骨折[1]。患者如果跟骨骨折累及距下关节则会导致严重的残疾，因此对于跟骨骨折的患者应及时进行正确治疗。近年来随着螺旋CT及影像后处理在工作中的广泛应用，在临床工作中，对跟骨骨折显示了独特的优势。现将该院2011年2月—2014年6月期间37例（63足）跟骨骨折进行16层螺旋CT多平面重组、容积重建结果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
在该院行跟骨CT检查患者37例(63足)，男33例（58足），女4例（5足），年龄16~59岁，平均年龄为37.5岁，骨折原因可分为高处堕落29例（54足），车祸7例（8足），扭伤1例（1足），所有患者均接受X线照片。
1.2仪器和方法
37例患者均先接受岛津500mA悬吊球管拍片机+美国“魔卡”直接数字照片装置（DR）照跟骨侧位、轴位片，再采用美国GEBrighspeed型16层螺旋CT扫描仪器进行薄层扫描，扫描条件：120kV，180mA，时间4.7s，层厚3.75mm，间隔3.75mm，螺距1。扫描后将原始数据传至AW4.0工作站，用0.625mm层厚骨算法重建，以MPR、VR重建获取图像，从多方位展示跟骨骨折的多面情况，从中了解跟距关节，距下关节损伤情况，已经骨折的移位情况，凹陷程度等。
1.3统计方法
采用spss18.0统计学软件进行数据分析，计数资料率的比较，采用χ2检验。
2结果
2.1螺旋CT检查结果
该组37例患者跟骨骨折中双足跟骨骨折26例，单足跟骨骨折11例，共计63足跟骨骨折。在63足跟骨骨折中，41足粉碎性骨折，37足骨折累及后关节面，21足关节面塌陷。MPR图像对跟结节测量：39足跟结角＜20°，MPR对本组病例均能清楚显示跟距关节面，对关节面塌陷21足均可准确指示。见表1。
该组共39足接受手术治疗，均为累及关节面，跟结节角＜20°，手术所见到的情况与CT扫描结果相吻合。
2.2检查方法对比
X线照片与螺旋CTMPR+VR相比，在诊断跟骨骨折准确率方面，MPR+VR准确率高于X线照片准确率，P<0.05，差异有统计学意义。见表2。
2.3图像观察
通过对X线与螺旋CT的观察分析，本组典型图像见图1-2。
（1）MPR矢状位跟骨距下关节面线状骨折。
（2）同一患者MPR横断位跟骨骨折透亮线未见明确显示。
图1：跟骨MPR成像（矢状位、轴位）CT诊断跟骨载距突线状骨折，X线漏诊1例。
3讨论
3.1跟骨解剖与生物力学
跟骨是人体最大的跗骨，是足弓的重要组成部分，有很重要的生理力学意义。跟骨骨折是常见的足部骨折。近年来的临床研究认为，跟骨后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关。国外有很多学者随访发现关节面复位的程度直接影响手术的远期疗效，在CT扫描或Broden位X线片上即使看到很轻微的关节面不平整，都可造成术后持续性疼痛和创伤性距下关节炎[2-4]。因此及时的诊断治疗显得至关重要。
3.2跟骨骨折MPR和VR的临床应用价值
近20年来，随着抗生素、影像学技术、内固定和微创技术的迅速发展，以及对后足部生物力学及跟骨骨折认识的深入，其临床疗效不断提高。目前诊断跟骨骨折方法很多，各有优缺点和适应证。
跟骨骨折一般以常规X线照片为主，通常拍摄跟骨侧位、轴位片。传统的X线照片由于简单、方便、对比较好、价格便宜，一直对骨关节创伤起着重要作用。但由于跟骨体较厚，局部关节结构复杂，胫腓骨下端及距骨与其部分重叠，常规X线照片，有时难于准确地显示跟骨骨折情况，特别是隐匿性骨折，甚至漏诊[5]。本组漏诊1例（如图1），漏诊原因为跟骨X线照片中骨折线累及关节面并与距骨部分重叠，影响观察骨折线。与X线照片对比，跟骨骨折线在16层螺旋CT薄层扫描后MPR矢状位重建显示清楚，此结果与临床结果保持一致。
该组病例检查方法对比，如表2，鉴于X线照片诊断跟骨骨折准确率为62/63=98.4%，MPR+VR诊断跟骨骨折准确率为63/63=100%，可以认为MPR+VR准确率高于X线照片准确率，这与张军[6]、何建斌[7]等报道一致。此外，我院在急诊跟骨骨折损伤患者，摄取常规X线跟骨轴位片时，患者足背背屈所引起的剧烈疼痛，很难获得满意的跟骨轴位片。并且对于跟骨骨折手法复位石膏外固定治疗后照片复查，图像重叠影较多，影响观察骨折情况，而16层螺旋CT薄层扫描时对患者体位可不作特殊要求，患者痛苦较小，并且螺旋CT薄层容积扫描后，应用MPR及VR进行图像后处理，可以任意角度转动，获得真正意义上的矢状位图像（如图2），对跟结节角的测量更加准确，并且能满意显示跟骨内部、关节面骨块塌陷以及跟骨跟腱和周围软组织肿胀情况，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
另外，在临床工作中，该研究认为容积重建（VR）图像应与X线、MPR各方位图像相结合进行诊断。X线自然对比较好，检查方法简便且费用较低，能显示骨折的基本情况。二维CT图像在反映骨折的细节方面有优势[8]。三维CT图像立体感强，但只能反映跟骨骨折表面情况，对于跟骨骨折内部情况难以提供信息，因此，容积重建（VR）应与X线、MPR各方位图像结合进行诊断，只有相互补充，才能充分发挥各自得效用。
总之，该研究认为16层螺旋CT多平面重组（MPR）、容积重建（VR）对于判断跟骨骨折的严重程度，跟骨骨折分型及为临床提高良好治疗方案有重要的临床应用价值，值得推广使用。
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参考文献
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[2]ZwippH，TscherneH,ThermannH,etal.Osteosynthesisofdisplacedintra-articularfracturesofthecalcaneus[J].JClinOrthop,2002,290:76-86.
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[5]彭阿钦.骨折手术治疗原理[M].北京：人民卫生出版社，2007：474-475.
[6]张军，刘丽艳.螺旋CT三维重建在跟骨粉碎性骨折手术中应用价值[J].中华实用诊断与治疗，2009,24（5）：474-476.
[7]何建斌，卢建文.多层螺旋CT矢状位重建技术在跟骨骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤,2008,23（1）：61-62.
[8]卢华定，李全喜.三维CT重建影像在跟骨骨折诊疗中的临床应用[J].中国实用医药，2013,9（8）：25-26.
（收稿日期：2014-07-04）