沈烈峰 贾存峰 乔 平
山东省济南章丘市人民医院骨科,山东济南 250200
[摘要] 目的 探究双钢板治疗复杂Pilon骨折的临床疗效。方法 以在该院接受治疗的42例复杂Pilon骨折（Ruedi-AllgowerⅢ型）患者为研究对象，对其踝关节骨折治疗及恢复情况进行观察和分析。结果 不存在骨折延迟愈合以及畸形愈合的病例。踝关节功能评价（应用Tornetta等评价标准）：优36例，良4例，一般2例。结论 双钢板治疗复杂Pilon骨折具有良好的临床疗效。
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关键词 双钢板；复杂Pilon骨折；疗效
[中图分类号] R687.3[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0077-02
[作者简介] 沈烈峰(1968.12-),男, 本科,山东章丘人，副主任医师，研究方向：骨外科中的骨伤与脊柱专业。
绝大多数的Pilon骨折属于一种高能量损伤，该类患者往往伴有多处不同部位骨折，甚至存在脏器损伤的问题。该研究以2010年12月—2012年11月期间在该院接受治疗的42例复杂Pilon骨折（Ruedi-AllgowerⅢ型）患者为研究对象，并对他们施以胫骨远端双钢板内固定这一手术，旨在探究双钢板治疗复杂Pilon骨折的临床疗效,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
患者共计42例，其中，男性患者32例，女性患者10例，年龄范围21～65岁。42例全部属于Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者，其中，左、右侧单纯骨折患者分别为24例、18例，闭合性骨折患者为34例，伴有腓骨远端骨折患者为36例，伴有跟骨骨折患者为8例，伴有脊柱骨折患者为10例，伴有颅脑损伤患者为8例，伴有腹部闭合性损伤患者为10例，伴有胸部外伤肋骨骨折患者为16例[1]。
1.2 方法
1.2.1 手术的时机 开放性损伤患者均接受急诊手术治疗。闭合性骨折患者（共计34例）先行跟骨牵引，接受相应的软组织损伤评估，然后结合具体情况施以相应的物理治疗（如对患肢进行一定的抬高），当软组织恢复到一定程度后行手术治疗，通常选择在伤后10～14d左右进行。另外，软组织恢复良好一般参考2点，①皮肤起皱;②张力性水疱得到治愈。
1.2.2 术前准备 术前，对患者行X线片检查，同时辅以CT检查，从而确定骨折的关键信息（骨折类型；关节面损伤；塌陷程度等），并据此制定针对性的手术方案[2]。
1.2.3 手术方法 对于左、右侧单纯骨折患者施以不间断硬膜外麻醉；对于多发伤患者施行全身麻醉。若为简单性质的腓骨骨折，通常先微创切口，然后经皮插入钢板并予以固定，从而达到腓骨复位固定的效果。若为复杂性质的腓骨骨折，通常先做外侧切口，然后植入钢板，并对腓骨进行一系列的解剖及复位，最终使小腿恢复到原先长度。对胫骨Pilon骨折行踝关节前正中纵向切口，以达到露出骨折部位和踝关节囊的目的，将关节囊切开适当大小，并对骨折断端进行复位以及固定，然后行X线检查以确定骨折对位情况良好，最后在塑型钢板的帮助下，完成对胫骨下段前外侧以及前内侧的有效固定。在整个复位固定环节，需要借助X线来检查并保证手术效果，如关节面是否平整，又如内固定没有进入关节腔。如果存在骨缺损的问题，则采用自体髂骨或同种异体骨制品植骨的办法予以处治[3]。
1.2.4 Tornetta等评价标准 优：无疼痛；背屈＞5°，跖屈＞40°；成角畸形＜3°。良：间隙性疼痛；背屈0～5°，跖屈30～40°；外翻成角畸形3～5°，内翻＜3°。一般：疼痛对生活造成一定影响；背屈-5～0°，跖屈25～30°；外翻成角畸形5～8°，内翻3～5°
2 结果
在42例患者接受手术之后，对其展开8~30个月不等的术后随访，没有发现骨折延迟愈合的病例，也没有发现畸形愈合的病例。踝关节功能评价（应用Tornetta et al评价标准）：优36例，良4例，一般2例。平均手术用时120 min。没有发生皮肤坏死的病例，也没有发生切口感染的病例。平均愈合时间为半年[4]。
对就诊患者行X线片检查之后，确诊为Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折患者（如图1左侧图片所示），行踝关节前正中纵向切口，完成骨折的复位工作以及固定工作，再次予以X线检查（如图1右侧图片所示），确定复位情况以及固定情况均良好[5]。
3 讨论
3.1 术前准备及手术时机的选择
临床实践表明，手术时机最好选择在局部软组织肿胀期结束之后，再行相关手术（如复位以及重建）予以治疗。受损软组织是否得到有效改善，主要依据两点，一是皮肤起皱，二是张力性水疱消失。34例闭合性骨折患者入院后接受了软组织损伤评估，并采取了针对性措施。在该研究中，对所有患者（42例）均进行了充分的术前准备及手术时机选择工作，待损伤状况得到明显改善之后，对患者行手术治疗，手术效果良好，没发生皮肤坏死的病例，没发生内固定暴露的病例，也没发生切口感染的病例[6]。对大量临床资料进行分析发现，做好充足的术前准备工作，并选择恰当的手术时机，能将大幅减少不良病例的出现。
3.2 手术操作
在手术治疗该型Pilon骨折的过程中，关键之处在于以正常的腓骨长度为比照对象，然后对其进行解剖复位，使距骨位置恢复正常，再以距骨上关节面为参考，复位胫骨远端关节面，最后使内、外、踝侧满足解剖学中相互匹配的原则。42例患者中，有36例患者伴有各种程度的腓骨骨折，均先对腓骨进行一系列的解剖及复位，最终使小腿恢复到原先长度。对胫骨Pilon骨折行踝关节前正中纵向切口，并对骨折断端进行复位以及固定，行X线检查以确定骨折对位情况良好，最后在塑型钢板的帮助下，完成对胫骨下段前外侧以及前内侧的有效固定。所有手术均未出现胫腓关节相互分离的问题，如果出现，可使用螺丝钉对其进行有效固定。传统治疗方法中，一般将钢板置于胫骨内侧皮下，不良风险较大，包括切口裂开、钢板外露以及皮肤坏死等，如将其放在软组织较丰富的胫骨外前侧会更安全。
3.3 固定方法的选择
使用双钢板进行固定。该方法具有良好的稳定性，双钢板对骨折处有夹持作用，能够较好避免骨折处移位的发生，这对于术后早期功能锻炼而言具有十分积极的意义。安放双钢板时，通常使二者呈90o的三维立体效果固定，从而起到良好的支撑效果[7]。
3.4 骨缺损植骨
该型Pilon骨折往往伴有骨缺损问题，所以，应结合植骨治疗以实现促进骨折的及时恢复和有效恢复。42例患者全部接受了自体松质髂骨或同种异体骨制品植骨治疗，且术后恢复良好，没有出现骨折延迟愈合的问题，也没有出现骨折畸形愈合的问题。对于有骨缺损的病例应给予植骨，这是因为连续完整无缺损的骨折端将会对骨折起到良好的支撑、稳定及促进骨折愈合的效果。
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参考文献
[1] 张波,赵光宇.胫骨远端锁定钢板治疗Pilon骨折24例临床分析[J].新疆医科大学学报.2012,35(3):366-368.
[2] 郭红江,李桂良.Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折钢板内固定治疗14例报告[J].中国实用医药,2009(7)：261-262.
[3] 乐建辉,吴伟,丁少华.手术治疗Pilon骨折体会[J].临床骨科杂志,2011(2):221-222.
[4] 何建飞,周洲.25例胫骨Pilon骨折的手术治疗[J].浙江创伤外科,2011,16(4)：526-527.
[5] 姜丹生,汪志明,施铁军.锁定加压钢板治疗Pilon骨折[J].临床骨科杂志,2011(3):124-126.
[6] 黄志明,熊涛,王时东,等.切开复位内固定治疗Pilon骨折[J].西部医学,2010(6):235-236.
[7] 胡红耘,吴友利,徐江发,等.不同类型Pilon骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志,2011(4)：178-179.
(收稿日期:2013-11-27)