刘玉林 何锡彬 杨国进 王国喜 张志信
江苏省泰州市第二人民医院骨科，江苏泰州 225599
[摘要] 目的 对比分析股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定与髋关节置换治疗老龄股骨粗隆间骨折的疗效，总结其适应症，为选择治疗方法提供理论依据。方法 随机抽取该院2009年1月—2013年12月收治的80例采用PFNA内固定与髋关节置换的老龄股骨粗隆间骨折,分为两组：A组（47例）采用PFNA内固定术；B组（33例）采用人工髋关节置换术。结果 80例获随访10~38个月，平均26.5个月。A组手术时间（41±12）min，B组（65±23）min、术中显性出血量A组为（65±35）mL，B组（410±100）mL，A组明显少于B组，差异有显著统计学意义(P<0.01)。扶拐下地活动时间A组平均（16±2）d，B组平均（3.5±1.0）d，A组明显长于B组，差异有统计学意义（P<0.01）;术后6个月髋关节Harris评分A组（92.6±2.1）分；B组（93.3±2.7）分，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）,A组内固定失败病例5例，B组未有手术失败病例发生,差异有显著统计学意义(P<0.01)，A组内固定失败的发生，与骨折的类型与老年骨质疏松有明显的相关性。两者的术后并发症发生，差异无统计学意义(P>0.05),两组并发症的发生与内科合并症有明显的相关性。结论 对大多数老龄股骨粗隆间骨折而言，PFNA具有创伤小，效果良好的特点；而粗隆间骨折线波及股骨颈囊内，粗隆间骨折伴内科合并症，以及高龄重度骨质疏松不稳定粗隆间骨折，人工关节置换在治疗效果上具有明显的优势。
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关键词 ] 股骨粗隆间骨折；微创；PFNA; 髋关节置换；老龄
[中图分类号] R687[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-00191-03
股骨粗隆间骨折是老年人群最常见的骨折之一，随着我国老龄化社会的到来，其发生、发展与预后及转归，已不仅仅是医学领域的课题，而是一个事关家庭幸福与社会发展的大课题。该研究回顾性分析了该院2009年1月—2013年12月采用微创PFNA内固定与人工髋关节置换治疗的65岁以上的80例老龄股骨粗隆间骨折，对两组的适应症进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组共80例，男32例，女48例；年龄65~97岁，平均年龄79.2岁。 A组47例，男17例，女30例，年龄65~93岁，平均年龄78.3岁。致伤原因：跌伤29例；交通事故伤11例；扭伤5例，坠落伤2例。按改良Evans分型IB型3例，IIA型7例，IIB型28例，III型9例，受伤至手术的时间2~17 d，平均4.5 d。合并高血压23例，冠心病27例，肾功能不全9例，呼吸系统疾病17例，脑血管意外后遗症9例，帕金森氏病3例，糖尿病24例，肿瘤3例，同时并发两种或两种以上内科合并症27例。均为闭合性骨折，伤前可行走或扶拐行走，意识均能控制自己的行为。术前3例经血管造影/CTA证实下肢深静脉血栓形成，血管外科放置滤器后手术治疗。行微创PFNA内固定术；B组33例，男15例，女18例，年龄65~97岁，平均79.8岁。致伤原因：跌伤20例；交通事故伤8例；扭伤3例，坠落伤2例。按改良Evans分型，IB型2例，IIA型5例，IIB型15例，III型11例，行人工全髋及半髋置换术。受伤至手术的时间2~15 d，平均4.2 d。合并高血压16例，冠心病19例，肾功能不全6例，呼吸系统疾病11例，脑血管意外后遗症6例，帕金森氏病2例，糖尿病17例，肿瘤2例，同时并发两种或两种以上内科合并症19例。均为闭合性骨折，伤前可行走或扶拐行走，意识均能控制自己的行为。术前2例经血管造影/CTA证实下肢深静脉血栓形成，血管外科放置滤器后手术治疗。两组性别、年龄、骨折分型及内科合并症、受伤至手术时间差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
患者硬/全麻, A组采用骨科牵引床牵引复位，C臂X线机(南京卡姆集团卡普科技有限公司生产，批准文号：112，规格：ＫＰ５０００)正侧位透视骨折位置及复位情况，于股骨大粗隆顶点上方约1.5~2 cm向近侧作3~5 cm皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、臀肌筋膜，钝性分离臀中肌，空心开口器（上海医疗器械（团体)有限公司手术器械厂生产，沪食药监械(准)字2005第1060327号）在大粗隆顶点开口，置入圆头导针，手感或C臂X光机证实导针位置，移除开口器，近端扩大，根据患者X线片情况选择是否扩髓，选用长度、直径匹配的PFNA髓内钉，顺导针置入，取出导针，C臂X光机引导下依次置入股骨颈导针与螺旋刀片防旋钉，加压锁定，远端置入锁钉，置入主钉锁定尾帽。B组取健侧卧位，改良Hardinge入路显露，仔细辨别、部分切开臀中肌，显露股骨粗隆部，了解大、小粗隆骨折分离、移位情况，注意不要过度分离，以利于大粗隆的重建。T形切开并切除部分关节囊，暴露股骨头颈及髋臼缘，在股骨颈预定平面截骨取出股骨头，全髋关节置换切除臼唇，髋臼锉磨髋，试磨后，置入压配式生物臼杯假体，前倾10~15度，外展40~45度。在股骨颈截骨面下方，将骨折后移位的股骨矩及大粗隆下移复位，点状复位钳协助股骨粗隆间骨折复位、临时固定。股骨颈与粗隆交界处截骨面前倾15度开髓，髓腔锉依次扩髓，选择适当型号试模，将股骨矩压迫至原位，安装Aikang生物型Wagner柄/骨水泥柄假体，利用假体的下压，将股骨粗隆间骨折及股骨矩复位、固定。大粗隆部骨折，根据骨折块大小及移位情况，选用钛缆、克氏针张力带、螺纹克氏针等行较大块分离骨折的固定，对游离小粗隆的处理，可用螺钉、螺纹克氏针固定。安装股骨头假体，复位髋关节，牵引、屈膝屈髋、过伸、外展、内、外旋患髋了解人工关节松紧度及稳定性，充分止血，冲洗，逐层关闭切口。该组行双动人工股骨头置换9例，全髋关节置换24例。
1.3 统计方法
数据应用SAS统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示并采用t检验，计数资料采用χ2检验,用n(%)，表示，以P＜0.01为差异有统计学意义，P>0.05差异无统计学意义。
2 结果
80例获门诊/家庭随访10~38个月，平均26.5个月。手术时间A组（41±12）min; B组（65±23）min、术中显性出血量A组（65±35）mL，B组（410±100）mLA组明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组术中均未发生血管及神经损伤。扶拐下地活动时间A组平均（16±2）d，B组平均(3.5±1.0）dA组明显长于B组，差异有统计学意义（P<0.01）;术后6个月髋关节Harris评分A组（92.6±2.1）；B组（93.3±2.7），差异无统计学意义（P>0.05)。详细数据如表1所示。
A组术后内固定失败5例: 2例改良Evans分型III型的病例，术后出现了螺钉切割股骨头颈，导致股骨颈头下骨折，其术前X线片显示有骨折线波及股骨颈囊内，行取钉、人工髋关节置换手术，3例改良Evans分型III型的病例，术后出现了骨折移位，其中1例进行了人工关节置换获得痊愈，2例行皮肤牵引，其中1例畸形愈合，1例因内科合并症转内科治疗。其发生与骨折的类型、老年骨质疏松相关；B组未有手术失败病例，差异有统计学意义(P＞0.05)；A组术后并发症4例（8.5%），其中肺部感染2例，泌尿系统感染1例，深静脉血栓形成1例； B组术后并发症3例（9.0%）其中下肢深静脉血栓形成1例，肺部感染2例，两者的术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05) ，详细数据如表2所示。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人群最常见的骨折之一，这类老年病人往往因长期卧床引发致命并发症，包括褥疮，坠积性肺炎，深静脉血栓形成，泌尿系统感染等，非手术治疗死亡率比手术治疗高4.5倍[1],因此，对能耐受手术的患者提倡尽早手术[2]。目前骨折内固定仍是手术治疗股骨粗隆间骨折的首选方法[3-5]。
PFNA是一种新型治疗股骨粗隆间骨折的固定材料和手术方法，它是在PFN的基础上发展而来的髓内固定系统，螺旋刀片在置入过程中可同时完成抗旋转及稳定支撑，具有加压和抗旋转的双重作用，具备了抗内翻和防止股骨头旋转的功能。该组病例统计结果表明，手术时间A组（41±12）min; B组（65±23）min、术中显性出血量A组（65±35）mL，B组（410±100）mLA组明显少于B组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组术中均未发生血管及神经损伤。说明，PFNA手术方式可实现微创操作，由于手术创伤小，病人术后早期即可无痛活动，机体机能恢复快，已逐渐成为老年股骨粗隆间骨折治疗的首选[6]。然而股骨颈抗旋刀片切出股骨颈部，髓内钉外移同时抗旋刀片内移导致Z字效应等情况时有发生，该组发生术后内固定失败5例，有学者总结此类现象，认为这种现象的发生是由于患者负重时交替的分离和压缩应力造成的[7]。
该院在粗隆间骨折的人工关节置换术方面，也开展了积极的临床工作与研究。该组病例研究的结果显示，扶拐下地活动时间A组平均（16±2）d，B组平均（3.5±1.0）dA组明显长于B组，差异有统计学意义（P<0.01）;术后6个月髋关节Harris评分A组（92.6±2.1）；B组（93.3±2.7），差异无统计学意义（P>0.05)。
说明关节置换组患者术后早期下床负重活动，离床早，术后关节功能恢复快而确切，术后并发症发生率低，结果支持前述人工关节的优势。不过，相比较PFNA，其手术时间更长，出血更多，显示其手术创伤更大，且其治疗费用相对较高，并且学界在是否涉及过度医疗的争议一直在持续[9]。因此，如何充分发挥其优势，摒弃不足，手术适应症的选择显得具有非常重要的意义。
人工髋关节置换与内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，两种方法各有优缺点，探讨两类方法的适应症选择，是一个很有价值的课题。探讨该组PFNA失败的病例，2例改良Evans分型的病例，术后出现了螺钉切割股骨头颈，导致股骨颈头下骨折，其术前X线片显示有骨折线波及股骨颈囊内，行取钉、进行人工髋关节置换手术，3例改良Evans分型的病例，术后出现了骨折移位，其中一例进行了人工关节置换获得痊愈，2例行皮肤牵引，其中1例畸形愈合，1例因内科合并症转内科治疗。分析其原因，粗隆周围粉碎性骨折，骨折线波及到囊内，股骨颈防旋主钉不能达到有效的固定和断端加压，老年患者骨质疏松、骨皮质变薄、骨折不稳定，固定难以有效维持，表明骨折的类型与骨质疏松对PFNA的疗效有很大的影响。两组术后肺部感染、泌尿系统感染深静脉血栓形成的发生则无显著的差异，这些并发症与患者高龄，合并内科合并症等因素有关。马健[10]等学者通过对90例老年股骨粗隆间骨折采用PFLCP 内固定治疗，PFNA 内固定治疗以及人工髋关节置换术治疗后得出，临床对于EvansⅠ~Ⅲ型股骨粗隆间骨折可以使用PFLCP 或PFNA 内固定治疗，而对于EvansⅣ、Ⅴ型股骨粗隆间骨折应采用PFNA 内固定治疗。但是对于受伤前体质较差、年龄在80岁以上患者以及伴有较重的重要脏器、系统内科疾病、预期生存不超过10年的患者可以采用人工髋关节置换术治疗。
综上所述，在微创PFNA内固定与人工髋关节置换治疗老龄股骨粗隆间骨折的适应症选择方面，对大多数老龄股骨粗隆间骨折而言，PFNA具有创伤小，效果良好的特点，应作为常规选择的方案；而股骨粗隆间骨折线波及股骨颈囊内，粗隆间骨折伴内科合并症，以及高龄重度骨质疏松不稳定粗隆间骨折，人工关节置换在治疗效果上具有明显的优势。
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（收稿日期：2014-09-28）