【摘要】 目的：评价氟比洛芬酯联合碳酸利多卡因不同方式给药对腹腔镜妇科手术术后镇痛的效果。方法：选择行全麻下腹腔镜妇科手术90例患者，按随机数字表法将患者平均分成三组，对照1组手术完毕静脉注射100 mg氟比洛芬酯；对照2组手术完毕以100 mL 0.35%碳酸利多卡因进行盆腔冲洗，并以10 mL 0.87%碳酸利多卡因局部浸润腹部切口；观察组联合应用对照1组及对照2组的方法。比较各组患者术后1、4、8、12及24 h的视觉模拟评分（VAS）、术后镇痛药的用量及不良反应等。结果：术后1、4、8、12、24 h观察组VAS评分明显低于对照1组及对照2组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后无患者需要补充镇痛。三组术后恶心呕吐的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：腹腔镜下进行妇科手术后给予氟比洛芬酯联用碳酸利多卡因不同给药方式（包括盆腔冲洗以及切口的局部浸润）较两者单独用药可使患者术后疼痛程度显著减轻，使术后继续使用镇痛药减少，且并未增加不良反应的发生率。
【关键词】 腹腔镜手术； 术后镇痛； 碳酸利多卡因； 氟比洛芬酯
在腹腔镜下进行的妇科手术对于术后采用何种镇痛方案以减轻患者疼痛临床上仍存有争议[1]。氟比洛芬酯属于一种新型的经脂微球包裹的一类非甾体类的抗炎药，具有靶向聚集炎性反应和手术切口等部位的药理特征，主要通过使前列腺素的合成被抑制而产生镇痛的作用[2]。碳酸利多卡因这种新型局麻药是经碳酸氢钠与盐酸利多卡因于CO2饱和时而制成，其pH值较盐酸利多卡因有所增加，使酸性体液对神经的刺激作用削弱，可在术中随着CO2的逸出其pH值仍会增加，进而使术后患者的疼痛随之减轻[3]。本研究评价氟比洛芬酯联合碳酸利多卡因不同方式给药对腹腔镜下妇科手术后镇痛的效果，做如下报道。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择沈阳医学院附属第二医院2011年1月-2014年12月择期行全麻下腹腔镜妇科手术的90例患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄25～53岁，身高153～170 cm，体重45～71 kg。排除标准：（1）手术时间<30 min或>90 min者；（2）平时口服镇痛药物者；（3）肥胖（体质量指数>30 kg/m2）；（4）有药物过敏史及胃十二指肠溃疡史；（5）有糖尿病、高血压、心脏病等疾病史；（6）出、凝血功能障碍者。本研究得到本院伦理委员批准且患者均签署知情同意书。随机数字表法将患者分为三组，每组各
30例。各组患者一般情况、术毕至拔管时间、术后肛门首次排气时间比较，差异无统计学意义（P<0.05），具有可比性，见表1。
1.2 麻醉方法 患者麻醉前未给予任何用药，入手术室后常规给予心电图、心率、收缩压、舒张压及脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。麻醉诱导：给予0.5 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚静脉注射，在患者的意识消失后接着给予1.5 mg/kg琥珀胆碱，在气管插管操作完毕后给予5 mg顺式阿曲库铵，术中患者实施机械通气并维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）处于35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。
麻醉维持：给予5～8 mg/（kg·h）的丙泊酚及0.2～0.3 μg/（kg·min）的瑞芬太尼维持，并视患者术中生命体征的变化情况对丙泊酚以及瑞芬太尼的剂量做相应调整，肌松药物则不再追加。术毕缝合切口时均预防性静脉注射0.3 mg的雷莫司琼；术毕缝合切口前停用丙泊酚，待患者潮气量>300 mL、呼吸频率>10次/min，意识及肌张力恢复可按指令进行睁眼及握拳动作时，再将气管导管拔除之后进入麻醉后恢复室。
1.3 镇痛方法 各组患者均采用腹腔镜标准四孔法完成手术。对照1组术毕气腹放气时给予氟比洛芬酯100 mg静脉注射。对照2组术毕气腹放气前以0.35%浓度的碳酸利多卡因100 mL冲洗手术部位的子宫或卵巢的表面以及盆腔的腹膜，冲洗完成后让碳酸利多卡因在腹腔再停留约10 min，然后用吸引器将冲洗液吸除干净后再给患者的气腹放气；缝合切口前使用0.87%浓度的碳酸利多卡因10 mL对术中腹腔镜操作的4个孔实施局部浸润，其中脐部孔给予7 mL，其余3个孔给予3 mL。观察组联合应用对照1组及对照2组的方法，药物浓度及剂量均相同。术后患者在恢复室中如疼痛的视觉模拟评分（VAS）>4分时，给予舒芬太尼5 μg静脉注射进行补救，在必要时可选择重复注射；如患者回病房后疼痛的VAS评分>4分时，常规给予曲马多100 mg静脉注射镇痛，必要时也可选择重复注射。
1.4 评价指标 记录各组患者术后1、4、8、12以及24 h的VAS评分（范围0～10分），如果VAS评分的时间正好是处于患者的睡眠时间，则需要在患者醒来后立即进行补充评分；同时记录各组患者术后镇痛药物使用情况以及术后恶心、呕吐以及其他不良反应发生情况。
1.5 统计学处理 数据使用spss 18.0统计软件进行分析，计数资料以百分率表示，组间比较采用 字2检验；计量资料以（x±s）表示，两间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组VAS评分比较 在术后1、4、8、12及24 h时，观察组的VAS评分均较对照1组、对照2组显著降低，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；仅术后1 h时，对照2组VAS评分又较对照1组明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），而其他时间点对照1组与对照2组VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.2 镇痛药物使用及不良反应比较 观察组患者术后无一例需要镇痛，对照1组中5例术后需要镇痛（4例在恢复室使用舒芬太尼，1例回病房后使用曲马多），对照2组5例术后需要镇痛（均在恢复室使用了舒芬太尼），观察组术后镇痛率与对照1组及对照2组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照1组、对照2组需术后镇痛的患者均未重复使用镇痛药物。对照1组术后恶心、呕吐发生率分别为40.0%（12/30）、16.7%（5/30），对照2组分别为46.7%（14/30）、13.3%（4/30），观察组分别为33.3%（10/30）、13.3%（4/30），三组的术后恶心和呕吐的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组中也无一例发生眩晕、耳鸣及口周麻木等不良反应情况。 3 讨论
腹腔镜下的手术其疼痛程度已经较传统的开腹手术显著减轻，但患者仍会感觉术后有痛感；另外因术中给予了瑞芬太尼这一超短效的镇痛药物后，在随着患者苏醒后疼痛也会随之出现。腹腔镜手术相关的术后疼痛一方面源于手术自身创伤，另一方面源于残留的CO2所形成的酸性体液对神经末梢、腹膜的刺激，而进一步加重了术后患者疼痛的程度[4-6]。故腹腔镜手术后出现的疼痛不可忽视，仍需给以相应的治疗。
本研究以0.35%浓度的碳酸利多卡因进行盆腔冲洗，其一可利用其中利多卡因所具有表面麻醉的作用，使内脏伤害性刺激的传入被阻断，可使术后疼痛显著减轻；其二碳酸利多卡因使腹腔中残留的CO2被中和，减少组织体液中产生的酸性离子，使该酸性体液对患者神经末梢产生的刺激也大大减轻。有文献[7]报道，以盐酸利多卡因进行盆腔冲洗后所产生的镇痛作用可持续达术后的24 h，该结论不能以其表面麻醉的作用进行解释，酰胺类的局麻药物因为和类固醇类药物具有相似的分子结构，可能机制是因利多卡因具有潜在抗炎的作用。另外手术创伤的部位所发生的炎性反应已被认为导致术后持续存在疼痛重要的原因，酰胺类的局麻药物具有抗炎作用具有潜在的以及长时程的特征，且该抗炎作用还可使术后组织中释放的有害炎性因子得到抑制[8-9]。
有学者支持为减轻患者术后疼痛而以利多卡因进行盆腔冲洗，从而减少术后给予镇痛药物的补充，但也有学者并不认可以利多卡因冲洗腹腔所具有的镇痛作用，笔者认为上述学者并没有联合切口局部给予麻醉浸润的措施，虽然以局麻药物进行盆腔冲洗使内脏的痛感减轻，但因手术切口所致的躯体痛没有给予控制，就可能会使局麻药物进行冲洗的镇痛作用被掩盖[10-11]。本研究在碳酸利多卡因进行盆腔冲洗同时联合手术切口的局部浸润麻醉方法，以0.87%浓度的碳酸利多卡因10 mL，分别对腹腔镜操作的4个孔实施局部浸润，术后无一例患者发生头晕、耳鸣及口周麻木等局麻药物中毒出现的症状。王春林等[12]报道，实施妇科手术后以利多卡因进行盆腔冲洗，而通过腹腔所吸收的利多卡因速度是很缓慢的，其认为应用剂量为400 mg时不会致患者发生中毒。而李艳等[13]的报道也支持术后以400 mg剂量的利多卡因进行盆腔冲洗不会导致中毒这一结论。本研究在应用碳酸利多卡因实施盆腔冲洗后让冲洗液继续停留在腹腔10 min，而后于腹腔镜的直视下吸除冲洗液而非仅依靠引流管的引流，该方法也可使局麻药物中毒的机会大大减少。本研究结果显示，在术后1、4、8、12及24 h时观察组的VAS评分均较对照1组、对照2组显著降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），且观察组中有3例患者的VAS评分在术后各观察时间点均为0分，术后均不需给予额外的镇痛措施，可见该术后多模式的镇痛方案能更有效地控制腹腔镜妇科手术患者的术后疼痛程度。另外本研究中三组患者术后的恶心呕吐发生率比较，差异无统计学意义，但各组患者术后恶心的发生率仍很高，尽管在术毕预防性给予雷莫司琼这一强效5-HT3受体的拮抗剂，但效果不甚明显，可能与腹腔镜本身的术式及本研究均为女性患者有关。
许多研究结果提示静脉给予利多卡因对术后恢复患者的肠道功能大有益处[14-16]，但本研究以碳酸利多卡因进行冲洗腹腔的方法并未显现该方面的优势，各组患者术后首次肛门排气时间的差异未见有统计学意义，可能原因是与利多卡因不同的给药方式相关。另外因三组患者腹腔镜手术后的下床活动时间也较早，所以肠道功能的恢复也会很快，更减少了这种差异性。因术中使用了超短效药物瑞芬太尼来维持镇痛，从伦理学的角度考虑，所有患者术毕前均给予相应的镇痛措施，没有设定空白对照组，这是本研究存在的局限性。
综上所述，腹腔镜妇科手术后以碳酸利多卡因进行盆腔冲洗联合切口局部浸润的镇痛方案除了在术后1 h时优于单纯给予氟比洛芬酯外，而在其他时间点的镇痛效果相似，但联合两种镇痛方案却能显著减轻术后的疼痛，且能降低术后镇痛药的使用率，却未增加相关不良反应的发生率。
参考文献
[1] Ahmed B H， Ahmed A， Tan D F， et al. Post-laparoscopic cholecystectomy pain： effects of intraperitoneal local anesthetics on pain control-a randomized prospective double blinded placebo controlled trial[J]. Am Surg，2008，74（3）：201-209.
[2]刘灿辉，蔡铁良，邓信林，等.氟比洛芬酯预先镇痛对术后镇痛效果的影响[J].实用疼痛学杂志，2013，9（5）：390.
[3]周炜，刘灿，鲁美静，等.碳酸利多卡因用于气管导管气囊内对气管插管后咽痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（11）：1051-1053.
[4]陈秋芬，高秀娟，蔡兴志，等.罗哌卡因联合布托啡诺对妇科腹腔镜手术后疼痛影响的对照研究[J].中国微创外科杂志，2015，15（1）：33-35.
[5]顾亚奇，伍万权.空气膨腹介质下腹腔镜胆囊切除术的临床应用价值[J].中外医学研究，2015，13（1）：8-9.
[6]孔岚，周一.地佐辛复合氟比洛芬酯用于腹腔镜术后镇痛的临床观察[J].中国医学创新，2014，11（4）：6-8.
[7]李露，张晓光，廖俊，等.罗哌卡因混合碳酸利多卡因与等效浓度罗哌卡因用于逆行锁骨下臂丛神经阻滞效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2011，31（8）：955-957.
[8]罗婉飞，王美，钟巧婵，等.利多卡因表麻后导尿对全麻苏醒期男性患者躁动的影响[J].中外医学研究，2014，12（14）：27-28.
[9]李莎，田伟千，季方兵，等.氟比洛芬酯复合利多卡因联合止血带对罗库溴铵注射痛的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（5）：469-471.
[10]张洁，李爱媛.多模式镇痛对腹腔镜子宫切除术后患者预后的影响[J].中国医师杂志，2014，16（11）：1537-1539.
[11]王志华，张巧梅，柴薪，等.不同方式氟比洛芬酯复合芬太尼术后镇痛效果的比较：前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、平行分组研究[J].中华麻醉学杂志，2013，33（2）：148-151.
[12]王春林，黄唯，何虹，等.产妇腰硬联合麻醉硬膜外追加利多卡因和生理盐水对麻醉平面的影响[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（3）：1018-1021.
[13]李艳，谢海，欧阳碧山，等.地佐辛与利多卡因抑制芬太尼诱发反射性咳嗽效果比较[J].中国医师杂志，2014，16（5）：679-681.
[14]李肇端，周汾，徐进，等.静注利多卡因对行腹腔镜胆总管探查术患者镇痛和肠蠕动的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（6）：549-551.
[15]程富国.利多卡因联合芬太尼在剖宫产术硬膜外麻醉中的效果观察[J].临床合理用药杂志，2014，7（11）：71-72.
[16]杨伟，胡微澜，张保军.静注利多卡因对腹腔镜胆总管探查术患者镇痛和胃肠功能的影响分析[J].中国医学创新，2014，11（11）：23-25.
