肖光辉 王玉柱
摘要目的：寻找简单、经济、有效的治疗动静脉内瘘急性血栓形成的治疗方法并观察其近期及远期疗效。方法：对26例动静脉内瘘急性血栓形成的维持性血液透析患者，内瘘局部予手法按摩联合皮下注射低分子肝素及神灯照射治疗，治疗前后行内瘘物理检查及血管彩色多普勒超声检查判定内瘘是否再通；观察近期不良反应，并随访了解远期效果。结果：26例患者共行28例次治疗，自发现内瘘震颤消失至就诊时间平均（6±4） h，血栓形成部位吻合口22例次，穿刺部位6例次。平均手法按摩次数（4±1）次，治疗有效率86.71%(24/28)。有3例患者按摩局部出现瘀斑，所有患者均未出现有临床症状的肢体末端栓塞、肺栓塞等并发症，治疗后平均随访（12±4）个月，动静脉内瘘均通畅。结论：手法按摩联合低分子肝素及神灯照射可有效治疗动静脉内瘘急性血栓形成，且操作简单，创伤小，花费少，并发症发生率低，值得临床推广应用。
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关键词 动静脉内瘘；血栓；手法按摩；神灯照射；低分子肝素doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.013
The effect and nursing of massage and low molecular heparin and lamp exposure in the treatment of acute thrombosed arteriovenous fistula of hemodialysis patients
XIAO Guang-hui，WANG Yu-zhu(Haidian Hospital of Beijing city,Beijing100080)
AbstractObjective:To explore a simple, effective and economical method of acute thrombosed arteriovenous fistula of hemodialysis patients. Methods:Twenty-six hemodialysis patients with thrombosed fistula were accepted local massage and low molecular heparin and lamp exposure. Before and after treatment, physical examination and color doppler ultrasonography were detected. Results:Twenty-six patients with twenty-eight times received above treatments, twenty-were are anastomotic thrombosis and six were insertion site thrombosis, the average visiting time was(6±4)hours,the average massage times were(4±1),eighty-six point seven percent (24/28) were successful. Local ecchymosis were present in three patients. There were no clinical manifestation of distal embolisation of the extremity and pulmonary embolism. Twenty-four successful cases were tracked for nearly one year, the results showed that all of them showed good function. Conclusion:The massage and low molecular heparin and lamp exposure is an effective, safety,little trauma amd lower cost method in acute thrombosed autologous arteriovenous fistula and worthy of clinic application.
Key wordsArteriovenous fistula;Thrombosis；Massage；Lamp exposure;Low molecular heparin
动静脉内瘘血栓形成是血液透析患者动静脉内瘘常见的并发症，在永久性血管通路丧失功能的原因中占90%，发生率0.5~0.8次/（人·年）［1］。2006年K/DOQI指南建议动静脉内瘘血栓形成采用动静脉内瘘外科重建，动静脉内瘘切开取栓或药物机械溶栓［2］，虽疗效确切但对血管损伤大、废弃血管多。近年开展了经皮导管溶栓术、带气囊导管取栓术、腔内血管成形术及支架置入术治疗动静脉内瘘血栓形成［3,4］，创伤小、见效快，但费用较高，操作较为复杂。国外曾有手法按摩治疗动静脉内瘘急性血栓形成的报道，国内目前缺乏对于该治疗方法具体实施的探讨及疗效观察，本文回顾性分析我科近年收治的动静脉内瘘急性血栓患者诊治情况，探讨采用手法按摩联合低分子肝素及神灯照射疗法治疗动静脉内瘘急性血栓形成的可行性及疗效，现将方法报道如下。
1临床资料
我科2009年3月~2012年12月收治26例维持性血液透析患者，其中男16例，女10例。年龄20~76岁，平均（61±12）岁。透析时间3~72个月，平均透析（28±9）个月。均为头静脉－桡动脉端侧吻合动静脉内瘘，内瘘使用时间1~72个月，平均（26±8）个月。本组共有28例次内瘘血栓形成。血栓形成原因：低血压10例次，自身血管条件差流量不足8例次，压迫时间过长4例次，血红蛋白升高过快2例次，原因不明4例次。血栓形成部位：吻合口22例次，穿刺部位6例次。自发现内瘘震颤消失至就诊时间均在24 h之内，临床触诊未触及震颤，听诊内瘘杂音消失；超声见血流中断，有新鲜血栓形成。26例患者均无活动性出血或出血倾向，无活动性肝病。
2内瘘血栓形成处置方法
2.1手法按摩血栓形成部位近心端束止血带，拇指置于血栓形成部位，余手指托在患肢下，拇指于血栓局部加压按摩，以患者感觉到中度疼痛为宜，每次按摩持续10~15 s，依次按摩血栓形成部位及邻近血管（如为内瘘吻合口血栓，则按摩范围包括吻合口、吻合口附近动脉及静脉），按摩1次结束后松止血带，并检查内瘘杂音及震颤情况，如此循环数次，直至内瘘再次出现杂音及震颤。若上述循环重复6次无效则改用其他方法，如外科手术重建。
2.2神灯照射内瘘再通后宜即刻予神灯照射，预热10 min后，照射在血栓形成部位，距离25～30 cm，或以患者能耐受的热量为度，时间20 min，此后每日照射2次，每次20 min，共7 d。
2.3遵医嘱应用低分子肝素内瘘再通后，予皮下注射低分子肝素5000 IU/12 h，3 d后改为低分子肝素5000 IU/24 h，总计用至7 d。
2.4内瘘听诊及观察内瘘再通后每0.5~1 h听诊内瘘杂音1次，触诊局部震颤情况，以防再次发生急性血栓便于及时处理。
2.5效果判定标准及并发症观察
2.5.1内瘘再通标准内瘘触诊触及震颤，听诊可闻及杂音，血管超声见内瘘有连续的血流通过，治疗后至少可以完成1次透析，血流量在200 ml/min以上。
2.5.2治疗无效标准(1)经局部手法按摩后予低分子肝素及神灯照射治疗3 d内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声内瘘未见有连续的血流通过。(2)虽内瘘处仍未闻及血管杂音，血管超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150 ml/min以下。
2.5.3并发症情况观察观察患者有无胸闷、气短、胸痛、呛咳、咯血等不良反应；有无指端苍白，询问患者有无指端发凉、疼痛等；观察有无皮下瘀斑、其他部位出血情况；神灯照射局部有无灼伤等。
3结果
3.1疗效26例患者共行28例次治疗，治疗有效24例次。24例次治疗有效者平均就诊时间自发现内瘘震颤消失至就诊时间平均（6±4）h，平均局部手法按摩（4±1）个循环。其中1例患者在经局部手法按摩动静脉内瘘再通后1 h内再次急性血栓形成，给予1次手法按摩有效。4例次治疗无效者就诊时间均在12 h以上，后于血栓形成部位近心端予外科重建，临时中心静脉导管过渡，2周后以修补动静脉内瘘行血液透析治疗。
3.2并发症情况本组有3例患者按摩局部出现瘀斑，未予特殊处理自行消退。所有患者均未出现内瘘侧肢体末端疼痛、发凉等不适，无牙龈出血、鼻衄等，无胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、咯血等，未见神灯照射局部皮肤灼伤现象。
3.3长期随访结果在治疗成功的24例次中，有2例患者于动静脉内瘘再通后4，7个月再次发生血栓形成，经上述处理有效；其余患者均持续应用内瘘，目前随访时间10~18个月，平均（12±3）个月，内瘘功能良好。
4讨论
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，但由于患者自身血管条件、血管内膜增生、高凝状态、反复穿刺、不适当压迫、吻合口狭窄、低血压等原因会造成内瘘流量不足，甚至血栓形成。血栓形成后1~2 d从血管壁向血栓长入内皮细胞和纤维母细胞，使两者牢固粘连，但24 h以内的血栓为新鲜血栓，非常疏松，易于破碎离散［5］，此时给予局部手法按摩可去除和微小化血栓，并且可离解血栓和血管的粘连，使动静脉内瘘恢复血流，动静脉内瘘再通。同血管切开取栓比较局部手法按摩对血管内膜损伤小。但对于就诊时间较晚者（如内瘘杂音震颤消失超过24 h）或血管条件极差的患者，血栓开始机化，结构牢固，局部血管硬如条索状，则该方法不能使用。本组治疗成功患者就诊时间短于未成功者。
动静脉内瘘血栓再通后局部可能有残存血栓，后者有较强的促凝作用，所以再次血栓形成的发病率高，因此，需要抗凝治疗防止血栓再次形成。本观察中有1例患者行局部手法按摩后内瘘即刻再通，但治疗后1 h发现再次急性血栓形成，给予同样处理后仍有效。低分子肝素平均分子量4～6 kD，皮下注射容易吸收，生物利用度>90%，与血浆蛋白很少结合，半衰期长达4～6 h，每日只需1～2次，抗凝作用强，但对血小板聚集影响甚小，也很少增加血管通透性，因此较少有出血等副作用，适用于存在凝血异常且需全身肝素化的维持性血液透析患者。
动静脉内瘘血栓形成经手法按摩处理可能会存在血管痉挛，神灯（又称高效电磁波治疗仪）能辐射特定的电磁波谱，可有效促进微循环系统的加速修复，改善患部血液循环血液照射的流变，同时能增加患者体内脑啡肽的分泌，有持久镇痛的作用。和手法按摩同时应用具有很好的协同作用。
国外有应用局部手法按摩出现肢体末端血管栓塞导致手指疼痛的个案报道［6］，本研究中除少数患者出现按摩局部皮下瘀斑外，未见明显出血，亦未出现有临床症状的肺栓塞及肢体末端栓塞。而且该方法实施后内瘘很快通畅，可完成血液透析治疗，无需中心静脉插管过渡，从而避免了相关费用及并发症。但在临床中采用上述方法应注意以下几点：(1)首先按摩治疗时间要早，以发病12 h内最佳，此时血栓较软。(2)宜短时间、间断加压按摩为宜。(3)血管再通后，最好立即使患者全身肝素化，以预防再次血栓形成及防止肺栓塞的发生。(4)神灯照射需防止出现灼伤等，遵医嘱及操作流程照射。(5)在最初治疗的24 h内密切监测内瘘杂音及震颤情况，若再次出现血栓形成可尝试该方法仍可能有效。
由此可见，手法按摩联合低分子肝素、神灯照射对于临床上动静脉内瘘急性血栓形成尤其是发病12 h以内者疗效显著，该方法简单易行、并发症发生率少、费用低廉，值得临床推广应用。
参考文
［1］王玉柱主编.血液净化通路［M］.北京:人民军医出版社,2008：98-100.
［2］Vascular Access Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access［J］. Am J Kidney Dis，2006，48(1):48-73.
［3］Reinhold C, Haage P, Hollenbeck M，et al. Multidisciplinary management of vascular access for haemodialysis: from the preparation of the initial access to the treatment of stenosis and thrombosis［J］.Vasa，2011，40(3):188-198.
［4］Bent CL, Sahni VA, Matson MB. The radiological management of the thrombosed arteriovenous dialysis fistula［J］.Clin Radiol，2011，66(1):1-12.
［5］李玉林主编. 病理学［M］.北京:人民卫生出版社, 2008：47.
［6］Delgado Córdova M. Acute ischaemia as a consequence of arteriovenous fistula massage in haemodialysis［J］.Nefrologia，2009，29(4):367-368.
（收稿日期：2013-06-17）
（本文编辑 崔兰英）