摘 要：目的：探讨心理护理对新进入血液透析患者的应用价值。方法：选取本院2019年1月至2020年1月收治的90例血液透析患者为研究对象，根据护理方式的不同分为对照组和观察组，各45例。对照组采用常规护理，观察在对照组的基础上联合心理护理。比较两组患者的焦虑情绪和睡眠质量。结果：护理前，两组患者广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者GAD-7评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。护理前，两组患者匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者PSQI评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：将心理护理应用于血液透析患者，对患者焦虑情绪的改善和睡眠质量的提高均有重要价值。
关键词：心理护理;血液透析;焦虑;睡眠质量;
慢性肾脏病被称为沉默的杀手，有着发病率高、发现率低、治疗率低、控制率低的特点[1]，血液透析目前仍为该病的主要治疗手段。血液透析患者有着比其他慢性病患者更高的住院率，并且由于要限制水的摄入、进行饮食控制、反复来医院治疗等原因，以及患者无法接受首诊就是终末期肾病，需要长期维持透析来延续生命，所以这些患者的精神疾病发病率更高。在既往的流行病调查研究中，血透人群焦虑的发病率为27%～45.7%，而重度抑郁和中度抑郁的比例也在20%以上[2]。轻度焦虑患者可以采取非药物治疗的手段，而重度焦虑患者则需要药物治疗。大部分临床工作常常只关注患者透析的充分性和实验室检验指标改善的情况，忽略了其焦虑情绪的诊断和治疗，而焦虑患者常常伴随着睡眠质量的下降，这不仅对患者日常生活有着很大的影响，而且会导致患者治疗依从性下降和其他医学并发症增加，使预后变差。在既往的工作中，新进入血透室的患者的心理问题尤为严重，虽然伴随着血液透析治疗和常规纠正钙磷代谢紊乱及贫血治疗，部分患者的焦虑情绪可以得到改善，但仍然有部分患者长期处于焦虑状态。有研究证实，护理工作人员的心理疏导对这部分患者的焦虑和抑郁的改善有着较好的价值[3]，本研究特选取本院2019年1月至2020年1月收治的90例血液透析患者为研究对象，应用心理护理干预，观察患者的焦虑情绪及睡眠质量的改善情况，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2019年1月至2020年1月收治的90例血液透析患者为研究对象，根据护理方式的不同分为对照组和观察组，各45例。对照组男性26例，女性19例；年龄28～92岁，平均年龄（62.62±15.88）岁；导致终末期肾病原发病中慢性肾小球肾炎31例，糖尿病肾病6例，高血压肾病3例，多囊肾4例，病因不明1例。观察组男性23例，女性22例；年龄32～93岁，平均年龄（65.07±16.21）岁；导致终末期肾病原发病中慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病13例，高血压肾病5例，多囊肾1例，血栓性微血管病1例，病因不明2例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
纳入标准：(1)经肾功能、肾脏超声等检查明确诊断为慢性肾脏病5期。(2)选择血液透析为肾脏替代治疗。(3)对本研究知情同意。
排除标准：(1)有严重的不稳定的心脑血管疾病者。(2)精神疾病患者。(3)肿瘤患者。(4)不能配合完成量表调查的患者。
1.2 方法
对照组采用常规护理。在明确诊断终末期肾病后，医师与患者及其家属沟通后，选择血液透析为肾脏替代治疗方案，签署知情同意书后，常规予以建立血透通路，有动静脉内瘘患者直接使用动静脉内瘘，没有动静脉内瘘患者予以深静脉置管后，择期行动静脉内瘘手术。医生根据患者残余肾功能及尿量、透析间期体质量增长、血压等情况制订血液透析方案，每周2～3次，根据医嘱情况选择透析时间、透析模式等，引血予以血液透析治疗。在透析过程中，遵循无菌操作规范，做好导管及内瘘的护理，向患者宣教血液透析原理、导管及内瘘的居家观察情况及处理措施，以及透析治疗期间和透析间期的饮食、运动等注意事项。在透析过程中，密切观察患者生命体征、透析机器的各项参数，减少透析治疗过程中的并发症，有并发症应向医师汇报并及时处理。
观察组在对照组的基础上联合心理护理。在常规护理的基础上，注重心理护理。包括以下几个方面：(1)患者进入血透室后，在身体条件允许的情况下，带其熟悉血透室的环境，告知血透室透析排班的特点，安排好其体质量卡、鞋柜，告知医保结算特点及大概费用。(2)带领患者认识周围的病友，有目的地选择乐观的、透析病情稳定的患者，由老患者进一步与新患者沟通，缓解患者的焦虑情绪。告知年轻患者，透析充分可很好地回归社会工作，有着合适的经济收入，而情况较好的老年患者，在透析治疗后可做到独立前往医院，可独立完成自身护理以及日常家务，不依赖家人，并可为家庭做出贡献，从而使其对未来的透析生活充满信心。(3)注重患者家属的宣教，告知透析费用，减少其对经济的担忧；向患者宣教血液透析对其家庭生活的影响，让患者家属帮助患者做好进入透析期间的准备工作，并让患者家属认识其他较乐观的患者家属，沟通透析间期和透析过程中患者饮食调整的方法，从而更好地帮助患者适应新的疾病状态，做好内瘘功能的维护、透析间期水的摄入、钙磷代谢紊乱的饮食控制，告知配合较好的患者有着和普通人一样的预后，增强患者家属治疗的信心。(4)向患者做好血液透析相关知识的宣传，对可能出现的并发症及时进行指导，避免患者在出现这些并发症后恐慌和焦虑，患者一旦出现不适或者渗血等并发症应及时处理。建立微信群，给患者留办公室及急诊班医护人员电话，有问题及时沟通，避免患者产生无助情绪。
1.3 观察指标
(1)评价焦虑情绪。在刚进入透析和透析治疗3个月后，用广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）评估患者焦虑情况（7个项目，每个项目0～3分；0～3分为无焦虑；5～9分为轻度焦虑；10～14分为中度焦虑；15～21分为重度焦虑）。根据GAD-7评分情况，判断患者焦虑程度。(2)评估睡眠质量。在刚进入透析和透析治疗3个月后，应用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）进行评价（0～5分为睡眠质量很好；6～10分为睡眠质量还行；11～15分为睡眠质量一般；16～21分为睡眠质量很差）。
1.4 统计学方法
采用spss 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者GAD-7评分比较
护理前，两组患者GAD-7评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者GAD-7评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者GAD-7评分比较
注：与对照组护理后比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者PSQI评分比较
护理前，两组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；护理后，观察组患者PSQI评分低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者PSQI评分比较
注：与对照组护理后比较，(1)P<0.05。
3 讨论
终末期肾病血液透析目前仍是主流的肾脏替代治疗方案，陌生的环境、治疗过程中的引血操作、治疗环境的气味及并发症的出现，均会导致患者情绪方面的波动，尤其是刚进入血液透析的患者，常常易产生焦虑，乃至抑郁情绪[4]。终末期肾病患者进入血液透析后，需在生活方面作出相应的调整，例如，作息时间的改变以配合血液透析治疗时间，水钠的输入限制以控制血压和减轻心脏负担[5]，水果蔬菜的摄入控制以减少钾的摄入，低磷饮食以控制钙磷代谢紊乱。而焦虑患者常常表现为睡眠质量下降、身体肌肉含量下降，不能很好地配合治疗，从而进一步影响患者躯体疾病的恢复，心脑血管事件和感染事件的发生率增加，从而导致全因死亡率上升[6]。
心理护理可以使血液透析患者更好地适应血透室的工作，有利于患者做好透析的心理准备，与护理人员良好互动。另外其他患者的现身指导，可以使其更好地配合血液透析治疗工作。心理护理在透析间期的控水、维持血压稳定、控制钾的摄入、纠正肾性贫血和钙磷代谢紊乱方面具有积极价值，在患者情绪的改善以及实验室指标改善方面具有重要作用，可通过改善睡眠质量而显著改善患者营养情况及患者肌肉含量的变化，减少患者肺部感染的发生，降低再住院率，减少心脑血管事件的发生，从而显著降低患者的全因死亡率[7]。此外，睡眠质量的改善，可以减少患者焦虑情绪，打破情绪上的恶性循环。
本研究结果显示，两组患者在刚进入血透室治疗时，由于对新环境的恐惧、对未来的不确定及对经济的担忧等多方面因素导致患者的GAD-7评分和PSQI评分均高于正常人群，提示患者新进入血透室有着明显的焦虑和睡眠障碍，甚至在临床中也有自杀等极端事件的发生。这说明这部分患者对心理治疗的需要，也提示我们临床工作上的不足，医师往往关注患者实验室检查结果和透析间期的体质量增长，护理人员往往关注患者的内瘘穿刺、导管的使用以及治疗过程中机器的报警、患者血压的波动等情况，而对患者情绪的关注不够重视，往往需要患者自身或者在家人的帮助下进行调整。随着时间的推移，患者对疾病认识加深，对未来治疗的规律性、饮食的调整与适应及未来经济的影响有了预期了解，缓解了对透析治疗穿刺的恐惧，故其焦虑情绪和睡眠质量在3月后均较刚进入血透室有所改善。而观察组患者，其GAD-7评分和PSQI评分不仅较刚进入血透室有差异，和对照组相比也有显著差异，提示心理护理对新进入血液透析患者的焦虑情绪的缓解和睡眠质量的改善有着较好的临床价值。同时，患者焦虑情绪的改善和睡眠质量的提高，往往可使维持性血透患者具有更好的依从性，较好的依从性常常使患者有着较强与医护工作者沟通的意愿，而不是被动地接受询问，从而使医护人员能更及时地发现患者在生活习惯和用药方面的问题，这对内瘘功能的维护、透析间期水的摄入、钙磷代谢紊乱的饮食控制、心功能的改善均有着积极意义。而这方面的改善，可以显著改善患者的营养状态，提高患者的肌肉含量和握力，降低患者的血磷水平，降低患者甲状旁腺激素水平，改善贫血状态，从而提高患者的透析完成率，改善患者的透析充分性，降低感染及心脑血管事件的发生率，降低心脑血管死亡和全因死亡率，全面改善患者预后，反映了心理护理干预对终末期肾病新进入血液透析患者的重要价值[8]。
本研究的局限性在于，由于随访时间较短，对其他文献报道的焦虑对患者血白蛋白等营养情况的改善、感染的发生、住院率、心脑血管事件、全因死亡率的影响，仍需进一步进行随访观察。而部分血液透析患者在3个月后仍表现为严重焦虑和睡眠质量较差，这部分患者焦虑是由睡眠质量较差还是其他原因导致的，是否需要药物改善睡眠质量以改善患者焦虑状态，或者需要精神科医师的指导以达到改善患者焦虑和睡眠质量的目的，仍需进行研究与随访观察。
综上所述，将心理护理应用于血液透析患者，对其焦虑情绪的改善和睡眠质量的提高均有重要价值。
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