马宏民 胡玲玉 蔡媛璇 龙天柱 贺薇 朱彩荣 黄少丹
【摘要】目的评价乳管镜定位超声引导下真空辅助空芯针微创旋切乳管内病灶的临床应用价值。方法
回顾性分析19例在乳管镜下发现乳管内隆起性病灶的乳头溢液患者，在乳管镜定位联合超声引导下，采用真空辅助空芯针微创旋切乳管内病变。结果
19例患者均找到乳头状病灶，导管内癌2例，导管内乳头状瘤16例，乳头状瘤病2例，导管内乳头状增生1例。肿瘤切除准确率达100%。结论乳管镜定位联合超声引导下真空辅助空芯针微创旋切手术定位准确，组织损伤小，病理取材方便，术后美观效果好，是目前乳管内病灶切除的可靠方法。
【关键词】乳管镜 乳管内隆起性病灶 真空辅助空芯针活检 超声引导
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.014
乳头溢液是乳腺疾病三大症状之一，是乳管内病变的早期表现，乳管镜是病理性乳头溢液的首选检查方法。我们从2008年2月~2012年2月间对19例乳管镜下乳腺导管内隆起性病灶经乳管镜定位在超声引导下行真空辅助空芯针微创旋切手术，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
我院乳腺外科从2008年2月~2012年2月间进行纤维乳管内视镜检查发现乳管内隆起性病灶19例，均为单发病灶，年龄26~53岁，平均40.0岁；乳头溢液时间最长3 a，最短3 d，平均2.3个月；19例均为单侧溢液，单孔性溢液16例，2孔性溢液2例，3孔溢液1例；新鲜血性溢液3例，陈旧性血性溢液3例，浆液性溢液13例。术前全部病例均行乳腺高频超声检查，6例血性溢液患者经乳腺高频X线检查，均无阳性发现。
1.2病灶定位
手术中用2%的利多卡因0.3~0.6 ml行乳管内麻醉后，采用注水法进行纤维乳管镜检查，发现病灶后，退出镜身，扩张乳管后将乳管镜连接硬性外鞘管再次插入检查，使病灶位于乳管镜前端，留置乳管镜在乳管内定位。病灶距乳管开口距离2.0~5.0 cm，平均3.5 cm，病灶位于主乳管5例，一级乳管11例，二级乳管2例，三级乳管1例。
1.3手术方法
乳腺导管内病灶经乳管镜定位在超声引导下真空辅助空芯针微创旋切手术可分为顺行手术法和逆行手术法两种，两种手术方法只是切口位置不同，逆行手术法切口取乳管镜前方延长线上，距乳管内病灶约2.0~4.0 cm处；顺行手术法切口取乳晕边缘，在乳管镜两侧3点钟或9点钟位置，两者切口长约5.0 mm。用1%的利多卡因（0.1%肾上腺素）10~20 ml局部浸润麻醉后，插入已联接外鞘管的乳管镜使病灶位于乳管镜前端定位，显示屏上显示病灶，手持法固定乳管镜避免镜身移位，经切口刺入微创旋切空芯针，在超声引导下使旋切空芯针位于乳管镜下方，使空芯针凹槽置于乳管镜前端病灶下方，逐条旋切乳管镜前端病灶区域组织，术中超声和乳管镜同步监测旋切过程，仔细检查旋切下的每条组织标本，病灶较大时可在标本中直接发现肿物，所有组织条送病理检查，术后可再次乳管镜检查，观察到病变组织已被切除。
2结果
全部病例标本病理均可找到乳头状病灶。19例中导管内癌2例，导管内乳头状瘤14例，乳头状瘤病2例，导管内乳头状增生1例。2例导管内癌患者进一步行保乳手术治疗。全部患者术后1年随访复查，患侧乳房无乳头溢液，乳腺超声检查未见复发。
3讨论
乳腺导管内病变是导致病理性乳头溢液最常见的原因，导管内乳头状肿瘤占35%~48%，乳腺癌占10%~15%［1-2］,尤其是乳头血性溢液患者中4%~31%最终诊断为乳腺癌。导管内乳头状瘤及导管内乳头状瘤病并称为导管内乳头状肿瘤。虽然两者都是良性乳腺肿瘤，但有报道导管内乳头状瘤癌变率为1.1%~28%［3-4］，导管内乳头状瘤病癌变率达10.70%~11.11%［5］，因此需要积极治疗。在我们的研究中，19例病例中除2例导管内癌，16例为导管内乳头状瘤，2例为乳头状瘤病。这些隆起性病灶均有手术的必要。然而这些隆起性病变初期仅有1~3 mm大小，难以被传统的乳腺检查手段发现。乳腺超声、乳腺X线检查的敏感性与病灶大小显著相关，超声对2 mm以下病变基本无法探及［6］。乳管造影对乳管内疾病的准确诊断率仅为59.5%，乳头溢液涂片细胞学检查的准确率也不到60%。这些检查方法均不能直观地反映病变情况，对乳管内微小病变的诊断敏感性极其有限。同时乳管内微小病变发展到能被影像学检查发现、甚至可被扪及的乳房肿块，常常需要数年至十数年的时间。而早期发现、早期诊断不仅可以挽救生命，更涉及能否保留乳房，以及避免化疗、放疗带来的损伤，意味着更好的治疗效果及更高的生活质量。乳管镜的发明为早期发现乳管内病变创造了条件，乳管镜直接进入乳管内观察，为乳头溢液患者提供了直视下发现及观察乳管内微小病变的检查方法。乳管镜对乳头状瘤和导管内癌的诊断符合率可高达89.29%和90.91%，明显优于超声检查（67.86%和54.55%）［6］、乳管造影（88.4%和84.6%）［7］和乳头溢液涂片细胞学检查（20%和75%）［8］。因此成为病理性乳头溢液的首选检查方法。
乳管镜发现导管内病变仅是早期诊断的第一步，更重要的是如何取出病变组织以获得病理诊断。目前临床上最常用的方法是在发现病变的乳管内注射亚甲兰示踪，行选择性溢液乳管所在腺叶切除术，完整切除病灶乳管所在腺叶。该手术切除范围较大，而乳管内乳头状瘤病变直径仅1~3 mm，在手术切除的大体标本中常常找不到病灶，病理取材时极易遗漏而出现假阴性结果。自乳管镜发明以来，临床医生就在努力探索利用乳管镜直视的优点帮助取出病变组织的方法。1991年MAKITA等［9］在乳管镜直视下利用安装在其前端的空芯针在病变部位刮取组织活检，组织损伤小，但手术成功率有限，所取出的组织量少，病理检查成功率低。2000年，SHEN等［10］在乳管镜发现乳管内肿物后，将外套管与乳管镜一起插入病变乳管内直至病灶部位，退出乳管镜，将外套管向病灶方向推进，旋转外套管切割病灶，然后将空针筒连接至外套管吸出标本，这种方法创伤虽小，但标本量仍较少，并存在无法取出标本的可能。在乳管镜下发现肿物后，刘慧民等［11］利用乳管镜的冷光源在术中直视下定位病变位置，获得了满意的效果，提高了肿瘤切除率和病理诊断率，同时也减少了组织损伤。但由于光线的弥散特点，难以做倒病灶的精确定位，特别是病灶位于深部时，病理检查漏诊率仍然较高。
为进一步指引病理取材，1999年,DOMINGUEZ-CUNCHILLOS等［12］经纤维乳管镜外套管插入金属丝引导定位，更准确地切除病变部位。其后蒋宏传［13］、马宏民等［14］同样在乳管镜引导下将带钩的定位导丝经外套管留置于病变所在部位，导丝固定后位置不易移动，手术中在定位导丝的牵引下，有指向性切除病变组织。病理取材时定位导丝倒钩所在位置即为病灶部位，进一步提高了病理诊断的准确率，减少了漏诊。但定位导丝的缺陷在于导丝质地细软，手术过程中不易触及，切除的组织块仍较大，同时导丝在手术过程中由于牵拉也可能出现移位。
2007年，郝经光等［15］在乳管镜下发现肿物后，通过乳管镜注水口向导管内注射凝胶，起占位效应，通过B超下乳腺内定位凝胶位置即为病灶位置。然后采用Mammotome旋切刀在超声引导下精确切除病灶。但凝胶在手术过程中可能出现移位，尤其是术中挤压后凝胶容易弥散，影响定位的准确性。
我们利用乳管镜镜体本身在超声下显示出双线征的特点，采用真空辅助空芯针微创旋切系统在超声引导下切除病灶，手术的过程中可对切除的每条组织标本进行仔细检查，有时可在标本中直接发现肿物。术中超声可同步定位乳管镜和微创旋切刀所在部位，直观地指示手术切除范围。同时使用乳管镜和超声监测手术过程，保证病灶被完整切除。采用乳管镜、超声、真空辅助空芯针微创旋切系统联合定位的方法切除乳管内病灶，定位准确可靠、切除范围小，肿瘤切除活检率达100%，术后病理医生取材方便，可防止误诊、漏诊。该术式应注意以下几方面：①对于乳管内单发病变或病变较局限的患者，可使用真空辅助空芯针微创旋切切除病灶；②对于乳管内多发病变或弥散性病变，微创旋切术仅是活检的方式，不能以此取代进一步的手术治疗；③手术过程中注意调整乳管镜、空芯针、超声探头三者的位置，保持空芯针的旋切过程一直在超声的监测下进行，逆行法手术过程中要注意适时将乳管镜回退少许，避免乳管镜身被吸入空芯针凹槽而损坏乳管镜或空芯针;④外鞘管属于硬性金属管，通过推移外鞘管可以更容易在超声下同时显示乳管镜身和空芯针，也可避免旋切空芯针对乳管镜的损伤;⑤该手术切口仅0.5 cm，术后美容效果好，手术瘢痕小，真正达到了微创和美观的效果。
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