黄 德 周小燕
广东省茂名农垦医院神经内科，广东高州 525200
[摘要] 目的 探讨免疫吸附法（Immunoadsorption，IA）治疗多发性硬化（multiple sclerosis，MS）的临床疗效和不良反应。 方法将该院神经内科收治的多发性硬化患者43例随机分为两组，观察组22例，对照组21例，观察组在常规治疗的基础上采用IA治疗，对照组采用传统治疗，疗程4周，比较两组患者治疗后神经功能的恢复程度（EDSS评分）、不良反应，以及血浆免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM）、补体C3、脑脊液寡克隆区带（CSF-OB）的改变情况。结果 两组MS患者于治疗4周后神经功能均有不同程度的恢复，总有效率均达90％以上，观察组显效率（68.18％）比对照组（38.10％）更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后血浆免疫球蛋白和补体C3明显降低（P＜0.01），与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），而对照组的变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前两组MS患者的总体CSF-OB阳性率为32.56％，治疗后总体CSF-OB阳性率为23.26％，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 免疫吸附法能显著降低MS患者血浆免疫球蛋白和补体C3水平，有效恢复多发性硬化患者受损的神经功能，不良反应少，优于传统的药物治疗，值得临床借鉴。
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关键词 多发性硬化；免疫吸附；治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（a）－０018-03
[作者简介] 黄德（1977.6－），男，广西宾阳人，本科，主治医师，主要从事神经内科临床工作。
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病，到目前为止MS的真正病因和发病机制尚未十分明确，也没有肯定有效的防治措施。MS早期治疗是以抑制炎症脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发为主要目的；晚期则采取对症和支持治疗，以减轻神经功能障碍带来的痛苦[1]。免疫吸附疗法（Immunoadsorption，IA）是在血浆置换的基础上发展起来的新型血液净化技术，主要通过特异性抗原－抗体免疫反应或者特异性吸附材料以除去血液或血浆中与免疫有关的致病因子，从而达到治疗疾病目的的一种治疗技术。为探讨IA治疗MS的临床效果，该研究选择2011年3月—2014年6月在该院神经内科4个病区住院的MS患者43例为研究对象，在常规治疗的基础上应用IA治疗多发性硬化，取得了一定的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2011年3月—2014年6月在该院神经内科4个病区住院的MS患者共43例，入选病例均符合以下标准：纳入标准：①所有入选的MS患者的诊断均符合2010年修订的McDonald标准[2]，②EDSS评分≥4.5分；排除标准：①除外患有或合并有精神障碍而不能配合治疗的患者，②除外有意识障碍或合并有重度心力衰竭、急性心肌梗死、急性脑梗死、脑出血、凝血功能障碍等情况的患者，③除外EDSS评分＜4.5分的患者。43例患者随机分为两组，其中观察组22例，男性8例，女性14例，年龄24～54岁，平均（37.7±9.5）岁，病程0.5～18年，平均（8.6±2.6）年，复发－缓解型17例，继发进展型4例，原发进展型1例，CSF-OB阳性者7例，阴性者15例，EDSS评分5.0～9.0分，平均（6.85±1.24）分；对照组21例，男6例，女15例，年龄26～55岁，平均（38.9±7.8）岁，病程1.1～19年，平均（9.1±2.2）年，复发－缓解型18例，继发进展型3例， CSF-OB阳性者7例，阴性者14例，EDSS评分4.5～9.0分，平均（6.53±1.34）分。
1.2治疗方法
观察组在常规的扩管、脑保护剂等治疗的基础上采用IA治疗，操作流程符合2010年版的《血液净化标准操作规程》[3]，利用日本旭化成医疗公司生产的ACH-10型血液净化装置和Plasma flow OP－08W型膜式血浆分离器，采用瑞典金宝公司（Gambro）的蛋白A免疫吸附柱；采取外周静脉和桡动脉直接穿刺的方法或颈内静脉（或锁骨下静脉）置入双腔导管的方法建立临时性血液通路，应用低分子肝素钙持续抗凝，首先通过血液泵将血液引出体外，血流量从50 mL/min开始，逐渐增加至100～150 mL/min，血液经膜式血浆分离器分离出血浆，在血浆泵的驱动下，分离出的血浆以25～40 mL/min流速流经免疫吸附柱进行吸附，除去病理成分的血浆和血细胞一起输回体内，每隔15 min对吸附柱进行1次洗脱和再生，即使用pH=2.10的洗脱液冲洗吸附柱，再用pH=7.1的缓冲液再生，经生理盐水预冲后重新进行吸附，这样连续循环吸附10次为1个疗程，每次血浆处理总量为4 000～4 500 mL，总治疗时间6～8 h；每周治疗2次，每个患者总共治疗8次。若患者对免疫吸附器材过敏者或治疗过程中出现病情恶化者则中止吸附治疗。对照组主要采用传统疗法：甲基强的松龙1 000 mg/d加于5%葡萄糖500 mL静脉滴注，3 h内滴完，连用5 d为1个疗程，然后以强的松1.0 mg/（kg·d）口服，12 d后逐渐减量至停药。
1.3观察指标
①根据Kurtzke的扩展致残量表（expanded disability status scale，EDSS），分别于治疗前及治疗4周后进行评分，并以治疗前后的评分改变情况为依据，将疗效分为4级[4]，显效：EDSS评分下降≥2.0；有效：EDSS评分下降0.5～1.5；无效：EDSS评分治疗前后无改变；恶化：EDSS评分增加。总有效率（％）＝（显效＋有效）例数／总例数×100％；②分别于治疗前及治疗4周后检测和比较两组患者血浆免疫球蛋白（IgG，IgA，IgM）、补体C3、脑脊液寡克隆区带（CSF-OB）的改变情况；③观察两组患者治疗过程中出现的不良反应。
1.4统计方法
统计学分析采用spss17.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，治疗前后的均数比较采用t检验，计数资料[n（％）]采用四格表资料的χ2检验。
2结果
2.1临床疗效
两组MS患者于治疗4周后神经功能均有所恢复，总有效率均达90％以上，观察组显效率比对照组更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后血浆免疫球蛋白和补体C3明显降低（P＜0.01），与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.01），而对照组的变化不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗前两组MS患者的总体CSF-OB阳性率为32.56％，治疗后观察组和对照组各有2例女性患者转为阴性，治疗后总体CSF-OB阳性率为23.26％，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组MS患者治疗后均未出现明显残疾或死亡的病例。见表1、表2。
2.2不良反应
与血液透析和血液滤过等技术相似，IA治疗常见的并发症有低血压、溶血、出血、凝血、穿刺局部血肿或气胸、感染等，偶有对体外循环管路或吸附装置过敏者，对症治疗多能缓解。本研究观察组出现2例低血压并发症的患者，考虑与血浆流量过大有关，经减慢血液分离速度和补充晶体溶液后症状均可缓解；对照组有2例患者出现上腹部疼痛不适及1例患者出现精神兴奋表现，考虑与为激素的不良反应，经加强护胃及镇静后症状消失。观察组12例患者在治疗过程中均无寒战、发热、出血、凝血、溶血、过敏等并发症的发生。
3讨论
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种常见的中枢神经系统自身免疫性疾病，好发于青壮年人，女性多见，复发率和致残率高[5]； MS的病因复杂，至今没有确切的说法，目前多数学者认为MS可能是CNS病毒感染引起的自身免疫病。临床上以复发缓解型MS最常见，50％以上的缓解型患者在确诊后10～20年复发，病情随着复发次数的增多而不断加重，而且不再缓解，即转归为继发进展型[6]。目前关于MS的治疗措施主要是大剂量激素冲击治疗、免疫抑制或免疫调节治疗、血浆置换（PE）疗法等，这些治疗措施虽然都有一定的临床效果，但是也会产生许多不良反应或副作用，比如长期大剂量使用激素会导致高血压、糖尿病、骨质疏松、无菌性股骨头坏死、消化性溃疡、白内障、感染等不良反应；应用免疫抑制或免疫调节药物时则可出现骨髓抑制、胃肠道不适、肝肾功能损害、流感样反应等副作用；PE疗法虽然能使患者血浆中的自身抗体和免疫复合物清除，迅速改善头晕、乏力、耳鸣等症状[7]，但是在丢弃具有致病因子的血浆的同时，也丢弃了大量白蛋白和凝血因子，为维持正常胶体渗透压和凝血功能，必须补充和输注等量的白蛋白和血浆制品，以致增加了治疗费用和输液反应等并发症的发生率，并可增加丙肝、AIDS等血源性传染病的风险，同时用来置换的血浆剂量较大，临床上难以提供充足血浆剂量，限制了PE的开展[8]。
血浆免疫吸附（Immunoadsorption，IA）疗法是在血浆置换的基础上发展起来的一项新技术，其原理是利用特异性抗原－抗体免疫反应原理和特异性吸附药物制备免疫吸附柱，当MS患者血浆中的免疫性致病因子通过吸附柱时被其中的吸附剂选择性的吸附和清除，从而达到治疗疾病的目的。葡萄球菌蛋白A是目前常用的吸附剂，呈单链多肽结构，其氨基酸末端有5个高度类同的Fc结区，可与人类IgG和循环免疫复合物的Fc段、IgA和IgM的Fab段特异性结合，蛋白A免疫球蛋白的结合具有特异性强、敏感性高、可逆性好的特点。蛋白A免疫吸附的1次治疗进行多个循环，在两个循环的间期，即吸附柱的再生过程中，一部分体液抗体会转移到血管内，在间歇后的循环中被除去，故蛋白A免疫吸附克服了病原抗体在体内的重新分布，它既可以去除血管抗体。又可以去除体液抗体。与PE相比，IA具有以下几个优点：①患者自身的血液被回输，无需替代液，可防止传染性疾病如肝炎、AIDS等；②吸附具有选择性，凝血因子等正常血浆成分下降轻微；③不影响同时进行的药物治疗；④治疗效果更好，单次IA的抗体清除量是PE的2～3倍[9]。免疫吸附法治疗多发性硬化能够防止急性期病变恶化与缓解期复发[10]，但此法仅能暂时减少IgG免疫复合物，缓解症状，须与其它免疫抑制剂联用，或作为自体骨髓干细胞移植前清除IgG免疫复合物的方法才能使病情长期缓解[11]。
脑脊液寡克隆区带（CSF-OB）检测有助于MS的诊断和预后的判断，对于MS来说是目前应用最广泛的生物学指标[12]，有研究结果显示亚洲MS人群CSF-OB阳性率明显低于西方国家，并且我国各地MS患者的CSF-OB阳性率差异较大[13]。本研究显示治疗后观察组和对照组各有2例女性患者转为阴性，但与治疗前比较，总体阳性率的差异无统计学意义（P＞0.05），尚未显示出明显的临床指导意义，可能与该研究例数过少有关。
该研究显示，与对照组比较，IA治疗组临床疗效较好，显效率较高，免疫性指标下降明显，无残疾或死亡的病例，不良反应少，值得临床进一步探讨。
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（收稿日期：2014-06-03）