王应东 乐立虎 郑 斌 田锦卫
文山州中医医院泌尿外科，云南文山州 663000
[摘要] 目的 探讨组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果。方法 该研究纳入该院泌尿外科在治疗的肾结石患者共27例，均经B超、静脉造影检查确诊，采用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术进行治疗。结果 本组患者均手术成功，操作时间32~75 min，平均时间为（43.1±10.2） min。共发现结石40枚。结石位置：上盏15枚，中盏13枚，下盏6枚，肾盂6枚。结石直径0.6~2.3 cm，平均直径为（1.5±0.5） cm。2例患者结石位于肾下盏，在置入钬激光光纤后输卵管软镜无法弯曲到恰当的角度，无法进行碎石而行分期手术。术后患者痊愈25例，有效5例。2例患者治疗无效。有5例患者术后有腰痛症状。2例患者有发热症状，经对症治疗后痊愈。无患者出现输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。患者住院时间为4~10 d，平均为（7±1） d。结论 组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的疗效较好，并发症较少，可以作为临床上处理肾结石的有效方法进行推广使用。
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关键词 组合式输尿管软镜；联合；钬激光碎石术；治疗；肾结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０104-02
微创技术应用于肾结石的治疗在临床上已有一段时间，并取得了较好的效果。目前输尿管软镜技术在临床上得到了较好的发展和应用，手术适应症较广[1]。但是单纯使用输尿管软镜的仪器耗费较快，维修成本较高，限制了输尿管软镜的使用[2-3]。为探讨组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的临床效果。该研究对该院在2012年9月—2013年10月采用组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗了27例肾结石患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究纳入该院泌尿外科治疗的肾结石患者共27例，均经B超、静脉造影检查确诊。其中男15例，女12例，年龄24~70岁，平均年龄（42.5±8.3）岁。左侧肾结石14例，右侧肾结石13例。患者临床表现为单侧腰痛。其中16例患者曾进行体外震波碎石术（extracorporeal shockwave lithotripsy， ESWL）治疗，但疗效欠佳。10例患者曾使用ESWL治疗2次以上。
1.2 治疗方法
组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗方法为，患者在全麻下取截石位，用F8-9.8的输尿管硬镜扩张患者输尿管，留置斑马导丝（或能术前1周留置双丁管扩张更好），将美国Cook公司生产的F12或 F14输尿管扩张鞘沿着导丝方向置入，然后将组合式输尿管软镜置入肾盂肾盏。将激光传导光纤（200 μm）沿着通道插入，查看结石分布情况，使光纤抵住结石，调制功率为10~15 W，用连续脉冲的方式进行碎石处理及冲洗。从结石的4周开始碎石，直至将结石粉碎至＜3 mm，同时注意防止结石移位。术后常规留置双J管4周，复查B超，查看结石粉碎情况。
1.3 疗效评价标准
术后复查腹部平片（plain film of kidney ureter bladder， KUB）检查显示：无结石残留，患者无临床症状为痊愈；残留结石均＜3 mm为有效，患者无明显临床症状；有残留结石＞3 mm，患者仍有腰痛、小便困难、尿中带血等临床症状，视为治疗无效。
1.4 统计方法
采用spss13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用%表示。
2 结果
2.1 手术治疗情况
该组患者均手术成功，操作时间32~75 min，平均时间为（43.1±10.2） min。共发现结石40枚。结石位置：上盏15枚，中盏13枚，下盏6枚，肾盂6枚。结石直径0.6~2.3 cm，平均直径为（1.5±0.5） cm。2例患者结石位于肾下盏，在置入钬激光光纤后输卵管软镜无法弯曲到恰当的角度，无法进行碎石而行分期手术。
2.2 疗效及并发症情况
术后患者痊愈25例，有效5例。2例患者治疗无效。有5例患者术后有腰痛症状。2例患者有发热症状，经对症治疗后痊愈。无患者出现输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。患者住院时间为4~10 d，平均为（7±1） d。
3 讨论
3.1 该研究结果的探讨
肾结石以往多采用体外震波碎石术（ESWL）治疗，但其疗效不令人满意，容易出现结石残留。组合式输尿管软镜可以灵活的进行转动，弯曲幅度可达到225°，理论上可以到达所有的肾盏[4]。另外，输卵管软镜的成像较为清晰，因此可以达到较高的结石清除率，弥补ESWL的缺点。钬激光碎石术使用200 μm的光纤对结石进行烧灼和切除，能够将结石粉碎至很小的直径[5]。本组患者把组合式输尿管软镜与钬激光碎石术联合配套使用，可以较好完成碎石的功能，术后痊愈23例，有效3例，取得了较好的治疗效果。在插入钬激光光纤后，输尿管软镜的弯曲幅度仍可达到令人满意的180°，一般不会影响视野和操作。从并发症的发生情况来看，组合式输尿管软镜使用了可拆卸式的输尿管软镜，软镜鞘可以减少输尿管镜的反复进出，降低输尿管镜体的轴线旋转阻力，不容易造成输尿管粘膜受损[6]。因此并发症人数较少。虽然如此，但是也有研究发现在组合式输尿管软镜手术操作不当时，会导致输尿管和膀胱的损伤、撕脱、穿孔[7]。该研究虽未有患者发生输尿管的撕脱、穿孔，但也应在今后对手术操作进行规范化，减少输尿管撕脱和穿孔的危险，以达到更好的治疗效果[8]。
3.2 组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术的应用体会及前景
有学者[9]发现，一体式的输尿管软镜对于直径＜20 mm的肾结石治疗成功率较高，可以缩短手术时间。但是一体式的输尿管软镜的使用寿命较短，国外有学者[10]对一体式输尿管软镜的使用效果进行了多中心的临床研究，发现一体式输尿管软镜的更换频率为5~18次，限制了传统一体式输尿管软镜的使用。该研究使用了可拆卸的组合式输尿管软镜，在实践中发现组合式输尿管软镜对于肾盂、肾上盏、肾中盏治疗效果较好，分别为15枚和13枚。虽然也可发现绝大多数的的肾下盏结石，但是当结石位于肾下盏位置时，可能在手术时因解剖因素而会无法发现，或者虽然在术中有发现了结石，但是肾盂、肾下盏的解剖角度较小，输尿管软镜的末端无法转向到结石的位置，因此本组患者只在肾下盏发现了6枚结石。也正是因为这个原因，会导致患者在术后出现结石残留[11]。该组2例患者因结石向下盏移动，术中未能准确粉碎，因此组合式输尿管软镜对于肾下盏结石的治疗效果和手术操作方法还有待于进一步研究和探讨。有学者[12]发现，不同生产厂家的钬激光光纤所能达到的弯曲程度有所差异。因此在避免光纤折断的同时，应选择在激光能量负荷下弯曲程度更好的光纤，以提高手术疗效[13]。另外，学术界现在对于输卵管软镜是否只适合用于治疗＜20 mm的肾结石，还存在着一定的争议。该组有3例患者术后有腰痛症状，疗效评级为有效，术后KUB显示有残留结石，最大结石的直径为2.3 cm，说明结石直径的大小与患者术后的临床症状有一定的关系。
综上所述，组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗肾结石的疗效较好，并发症较少，可以作为临床上处理肾结石的有效方法进行推广使用。
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（收稿日期：2014-02-20）