唐 涛1高云鹤2单继东1宋守智1陈 铎3
1.辽宁省鞍山市长大医院神经外科，辽宁鞍山 116001；2.大连大学附属中山医院神经外科一病房，辽宁大连 116001；
3.中国医科大学附属盛京医院神经外科，辽宁沈阳 110004
[摘要] 目的 研究颅脑损伤术中出现远隔血肿的检查及处理方法。方法 研究大连大学附属中山医院神经外科2008年1月—2012年12月期间，36例颅脑损伤出现术中远隔血肿患者既往病例资料。结果 36例患者，按格拉斯哥预后评分（GOS）评价预后效果：术后患者死亡4例，存活32例，出院后进行9个月的随访，其中恢复良好17例，轻度残疾10例，重度残疾5例。结论 术中清除颅内占位、充分减压、降低颅内压及术后减少脑缺血、缺氧等是预防及治疗术中远隔血肿的有效方法。
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关键词 颅脑损伤；术中；远隔血肿
[中图分类号] R259[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０083-02
*[通讯作者] 陈铎（1963-），男，辽宁省，博士，主任医师（硕士研究生导师），研究方向：脑肿瘤及动脉瘤的临床研究，Email：ttcmu@sina.com，591856413@qq.com。
颅脑损伤出现术中远隔血肿是非常多见的，病情进展变化非常快并且危重，原因纷繁复杂，若处理不当则会导致严重的后果，若不能及时发现，将会失去治疗机会，怎样才能够及时、准确发现并解决这个问题，是能否成功救治患者生命的关键。为研究颅脑损伤术中出现远隔血肿的检查及处理方法。分析大连大学附属中山医院神经外科2008年1月—2012年12月期间，36例手术中出现远隔血肿的颅脑外伤患者的临床资料，分析其原因及诊治措施，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
颅脑外伤患者36例，男23例、女13例，年龄17~78岁，平均48.6岁。其中车祸27例、坠落伤6例、跌倒3例。枕部着力点28例，一侧颞顶部着力8例。
1.2临床表现
术前昏迷患者36例：术前进行GCS评分3~5分病人19例，6~8分病人15例，9~12分病人2例；术前出现一个瞳孔散大的有27例，双瞳孔散大的有9例；术前给予20%甘露醇+呋塞米行快速脱水后，瞳孔回到正常大小的有25例，无变化的有11例。术前行头颅影像学检查，提示一侧（27例）或双侧（9例）额颞叶脑挫裂伤，均同时有急性硬膜下血肿和中线结构明显移位。CT骨窗片在着力点有骨折线或薄层血肿19例。术中脑组织张力高膨出后，急查头颅CT有33例，出现远隔血肿27例，根据术前对侧出现骨折并有薄层血肿而钻孔探查发生迟发性血肿4例。
1.3受伤至手术的时间
所有患者均在1~4 h内行手术治疗，平均为2.6 h。
1.4方法
①术前措施：保持患者呼吸道通畅，各项生理指标稳定，对于病情危急并伴有脑疝或中线明显移位患者，应立即给予甘露醇+呋塞米或其他药物，脱水、降颅压治疗，同时静脉给予止血剂。
②术中处理：做好血肿扩大或出现远隔血肿可能的准备。打开骨窗后，先剪开硬脑膜上一个小口，放出非常少量的硬膜下积血和脑脊液，先做适当减轻脑内压力的处理，然后继续剪开硬膜，清除脑内剩余血肿。当发现这时脑组织瞬间膨出，应当以最快速度、最短时间内止血并关颅，急行头CT检查（33例）。若当时的情况不能满足，根据术前观察患者头部着力点（或术前头颅CT提示可能出现迟发血肿的部位），经验行钻孔探查（5例），如这时候，没有找到远隔血肿，或者清除血肿和挫伤坏死脑组织后，脑膨出仍不能解决，则最后行去骨瓣减压术（对侧）或行颅内减压，以减低颅内压方便关颅。
③术后处理：术后送入重症监护病房（ICU），在短时间内不能清醒者，尽早行气管切开；保持呼吸平稳、保护脑神经、降温、加强脱水、止血、抗炎等对症治疗，加强护理防止出现各种长期卧床的并发症，密切观察血气，肝、肾功能，血糖，电解质等化验及行血氧饱和度监测等。待病情稳定、患者清醒后可行高压氧治疗。
1.5疗效评定方法
根据格拉斯哥预后评分（GOS）评定预后。恢复良好：恢复正常生活，有轻度缺陷；轻度残疾；残疾，但可以独立生活，能在保护下工作；重度残疾：清醒，残疾，日常生活需要照料；植物生存；仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期、眼睛能睁开）；死亡：脑昏迷不可逆转，无反射（包括瞳孔散大、固定及对光反射消失等），无自主呼吸，心跳停止。
2结果
36例患者中，按格拉斯哥预后评分（GOS）评价预后：该研究中36例患者9个月后随访中病例死亡4例，存活32例（其中恢复良好17例，轻度残疾10例，重度残疾5例）。该研究中，所选取的患者均为急诊入院（从入院到手术＜2 h），均由120院前急救送入急诊，所有患者住院天数均在25~33 d（包括4例死亡患者）。
该组患者资料中，死亡率在8.3%左右。36例患者均出现严重脑挫伤或颅内小血肿，并有中线结构明显移位；27例患者出现远隔血肿。急行头CT检查（33例），经验行钻孔探查（5例），我们对32例患者（除外4例死亡病例）进行随访9个月。
3讨论
外伤性迟发颅内血肿：头部急性损伤后，首次头颅影像学检查没有发现血肿，重复检查、手术或体检发现颅内血肿，或颅内不同部位又出现血肿[3]。
该组资料研究显示：急性颅脑损伤发生远隔血肿患者，死亡率在8.3%左右（与文献所报道死亡率高达50%~70%存在明显差异，可能为该组患者资料选择标准不同及样本数量过少所致）[8-9]。但需补充说明的是：该组资料所选择病人，从入院到手术过程中均开通绿色通道，这也是患者愈后较好的重要因素。
术中出现以下情况时，易形成迟发颅内血肿：①脑挫伤严重或已形成颅内小血肿；②头颅CT示中线移位>10 mm；③对侧骨折线宽度>3 mm并与静脉窦、硬膜动脉相互交叉走形；④对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿带[2、7]。该组病例资料中，患者出现了以上所述的①、②、④3种情况，并未出现3所述情况，可能与所选病例人数过少有关；但其他3种情况，已经能够充分说明远隔血肿的易发因素。
常见的有迟发颅内血肿，弥漫性脑肿胀、脑水肿；迟发性颅内血肿又包括两种：原发部位颅内血肿和远隔颅内血肿[4-6]。对侧血肿的处理方法：如果有新的血肿出现，则应在最短的时间内清除；由于血肿本身的占位及压迫效应，使静脉回流不畅从而导致急性脑膨出；解除占位效应后再处理原来的手术区域，此时处理起来也比前面容易的多。当术中病情极重不能复查头CT时，可行术中钻孔探查（该组5例）。在行钻孔探查之前，要仔细查看患者的头部受伤的着力点，以便指导我们正确选择行钻孔探查的部位[1]。患者好转出院后，对32例患者（除外4例死亡病例）进行随访9个月，结果证实：患者术中出现远隔血肿时，及时复查头CT或经验行钻孔探查（5例），并及时行血肿清除的患者预后均良好；经过9个月的随访，得出结论：及时行头CT检查或经验行钻孔探查的患者，愈后均好于未行上述检查的患者；在颅脑损伤远隔血肿的诊治中，术中CT检查及钻孔探查，对抢救患者生命具有积极的意义。
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（收稿日期：2013-12-28）