关 良 于本帅 荆一鹏 张辉东 刘延鸿 于晓波 袁硕军
本溪市中心医院神经外科，辽宁本溪 117000
[摘要] 目的 探讨脑弥漫性轴索损伤的诊断及治疗。方法 回顾性分析48例脑弥漫性轴损伤患者的临床资料。结果 死亡7例，植物生存11例，重度残疾14例，恢复良好16例。14例重度残疾患者均存在不同程度的认知障碍。结论 脑弥漫性轴索损伤病情重，预后差，早期诊断，综合治疗可望改善预后。
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关键词 ] 弥漫性轴索损伤；脑损伤
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0148-02
脑弥漫性轴索损伤( diffuseaxonal injury，DIA) 是头部在特殊外力机制脑内发生作用下的一系列病理生理变化[1]，是一种重症脑外伤形式，多数患者伤后意识丧失，昏迷时间长，病死率高，预后极差[2]。其基本病变包括神经轴索的弥漫性损伤，胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤，称为DAI三联征[3]DAI既往仅依赖病理学诊断，现由于CT、MRI广泛应用，临床诊断已成为可能。本文报告我科5年来的48例DAI患者的诊治经验。
1临床资料
1.1一般资料
男31例，女16例，年龄11～74岁，平均33.5岁。Glasgow评分3~12分。本文记录自2009年2月—2014年2月5年来48例DAI伤者均为闭合性颅脑损伤，25例合并胸、腹及四肢伤，致伤原因：交通事故37例，坠落伤7例，打击伤4例。所有病人均行头颅CT检查，16例行MRI检查。
1.2主要临床表现
①瞳孔表现：本组26例入院时表现为一侧或双侧瞳孔扩大，光反应消失，或同向凝视。②意识情况：入院时存在不同程度的意识障碍41例，昏迷时间最长23d，最短2d，平均5.8d，其余6例入院时意识清楚。③GCS评分：35例GCS评分≤8分，12例9～12分。④生命体征变化：伴有呼吸改变者32例，表现为呼吸频率减慢、加快或不规则；32例呈现不同程度的体温升高；颅内压增高的38例中有10例出现Cushing反应。⑤去大脑强直：本组有6例呈去大脑强直。
1.3 CT和MRI表现
①头颅CT：大脑半球皮层髓质交界处小出血灶31例（直径＜2 cm），脑干小出血灶11例，胼胝体出血7例，弥漫性脑肿胀4例，脑池及蛛网膜下腔出血11例，脑室出血7例，小脑出血8例，单一病灶损伤13例，多处病灶损伤34例，27例伴有脑挫裂伤。②头颅MRI：伤后3d~1周内16例患者行MRI检查，皮层髓质交界小出血灶13例，脑干出血6例，胼胝体出血4例，蛛网膜下腔出血3例，单一病灶3例，多发病灶13例，8例伴有脑挫裂伤，2例在CT显示为单一病灶，在MRI为多发病灶。
1.4 治疗方法
本组患者6例行去骨瓣减压术，其余均采用非手术疗法，给予吸氧，降颅压，冬眠、预防脑继发性损害等对症治疗。根据患者情况给予肠内静脉营养提供所需能量。
1.5 疗效评定标准
根据格拉斯哥预后分级，其中:①死亡；②植物生存: 仅有最小反应( 如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开) ；③重度残疾: 清醒残疾，日常生活需要照料；④轻度残疾: 残疾但可独立生活; 能在保护下工作；⑤恢复良好: 恢复正常生活，可有轻度缺陷。
1.6 统计学处理
用spss 13．0统计软件 计量资料结果以(x±s) 表示，组间比较采用单样本t 检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义
2 结果
伤后3个月各年龄段根据格拉斯哥预后评分判断疗效，18例死亡及植物生存者伤后至入院平均时间4.2 h，而恢复良好者伤后至入院平均2.3 h(P＜0．05) 其恢复良好16例(33．3%)，重残14例(29．2%)，植物生存11例(22．9%)，死亡7例(14．6%) 。见表1。
3讨论
DAI是由于病人头部遭受旋转暴力所致，在外力作用下头部产生旋转加速或减速运动时，颅内灰白质运动速度不一而产生剪应力，造成神经轴索的断裂甚至撕裂毛细血管引起局灶性出血[4]因灰质主要位于大脑半球，而白质主要位于脑干和脑中线部位，灰质密度要小于白质，当脑发生旋转时，低密度的灰质运动速度快于高密度白质，这种速度的差异导致连接灰白质的轴索受剪力牵拉，这就是DAI常见于灰白质交界处原因。脑弥漫性轴索损伤多发生于内囊、胼胝体、顶叶深部、颞叶白质及脑干背侧，也可发生于丘脑、基底节或小脑上脚，其中胼胝体区损伤最多见，且多数为非出血性病灶[5]。原发性损伤导致轴索受剪力牵拉，继之发生肿胀和破裂，目前认为这种延期损伤可长至数周。而早先认为原发性损伤导致轴索断裂的理论已遭受质疑，现认为轴索断裂是继发损伤导致。
DAI患者典型临床表现为伤后立即昏迷，无中间清醒期，可长期处于去脑强直或植物生存状态。轻型DAI患者的意识障碍可短至5 min，可有中间清醒期。因DAI主要发生在大脑半球灰白质交界处，该处存在数以百万计与脑各部位功能联系的轴索，所以DAI可导致脑广泛损伤，患者意识丧失，植物生存。而维持生命的呼吸、循环中枢位于脑干深部，远离脑灰白质交界处，较少受影响。患者病情轻重直接与轴索损伤数量、程度有关。少数存在意识的病人，伤后12个月内均有神经功能恢复可能，超过该时间点，机会减少。严重DAI可影响脑高级功能，主要是认知和记忆。病人可遗留严重的认知障碍，和某些特殊记忆及新记忆能力部分丧失。DAI亦可致患者情感、行为，及人格障碍，表现沮丧，淡漠，焦虑，易怒，偏执等。部分患者有暴力倾向，严重者可发展为边缘性人格障碍，这些障碍对儿童和青少年影响最大，易导致人格、情感发育不健康，难融入社会，常需药物或精神疗法。
DAI诊断除依靠致伤机制，临床表现外，主要依赖影像学表现。影像学对DAI损害程度的判断与真正临床表现可能相差很大。伤后头几周，神经功能损伤程度要比影像学表现严重，而12个月后情况相反，影像学表现可能很重，显示广泛脑萎缩，而神经功能却可能恢复较好。CT 检查在诊断颅脑损伤中应用广泛，从颅顶到颅底进行无间隔地连续扫描，并可在病灶局部5 mm 薄层扫描，检出率较高[6]。DAI早期CT图像具有以下特点：①大脑半球皮髓质交界处单个或多个小出血灶，直径＜2 cm；②胼胝体、基底节和内囊小出血灶；③脑室内出血；④脑干出血。部分患者头颅CT未发现明显异常，但临床症状很严重，可能与CT对某些病理改变不敏感有关，可行薄层CT，或MRI检查，MRI对DAI更敏感，T1加权像对剪力区出血敏感，T2加权像和弥散加权像对非出血轴索损伤敏感。扩散张量成像（diffue tensor imaging）对于DAI较敏感，是当前发现剪力损伤的主要手段[7]。
DAI治疗以防治脑水肿，降低颅内压，预防并发症为主，对其本身缺乏有效治疗手段。近年来，研究认为轴索在外伤后并非立即断裂，而是一个逐渐过程，这可能为防治轴索断裂提供了机会。本组患者大多数原发颅脑损伤重，意识障碍明显且持久。有瞳孔变化者约55%，去大脑强直6例，提示本组DAI病变累及脑干者较多。44例伤者有颅内高压征象，但DAI的颅内高压很少表现为Cushing反应，反而常出现呼吸、心率增快，血压变化等生命体征的改变。推测DAI可能累及了视丘下部或脑干等重要部位，直接影响了植物神经中枢或心血管中枢。DAI死亡率和伤残率很高，如何采取有效治疗仍有很多问题需要解决。DAI合并硬膜外、下或脑内血肿的，根据损伤的范围，血肿量，及中线移位情况来决定是否手术，如一侧瞳孔散大，昏迷加深，CT提示一侧半球肿胀或水肿，中线移位明显的可行去骨瓣减压术，以缓解颅高压引起的继发性损害。DAI病人预后与GCS评分相关，脑干存在病变，往往是预后不好的征象[8]。高压氧治疗能明显改善弥漫性轴索损伤患者的预后[9]。
资料显示，预计到2020年，颅脑损伤将是导致世界人口死亡及残疾的第三大原因，而弥漫性轴索损伤占颅脑损伤死亡人数的29%~43%，早期诊断并给与有效治疗弥漫性轴索损伤会使颅脑损伤患者的救治成功率成倍的提高。
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（收稿日期：2014-07-04）