安 静
河南开封市结核病防治所内二病区，河南开封 475000
[摘要] 我国结核病疫情依旧非常严重，想要实现联合国制定的千年发展目标，需要面临大量的问题和挑战，作为市级机构中的结核病专科门诊医师责任重大；体会博深，为更高效、更有质量、资料更有完整性、更有力地提高结核病防治工作力度，根据中国结核病防治规划实施工作指南，国家逐级作了明确的分工，市级结防机构是结核病控制项目工作中的桥梁和纽带，是项目工作中最直接、最实际、最深入的关键环节，现将市级结防机构工作经验和体会归纳如下。
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关键词 ] 结核病；机构；职责
[中图分类号] R197.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0054-02
结核病是一种严重危害人类健康的慢性消耗性传染性疾病，已被世界卫生组织（World Health Organization，WHO）列为需要给予重点控制的三大传染病之一，因此对结核病的防治显得刻不容缓。目前结核病的防治采取规划及工作分工原则，对于结核病防治机构(简称：结防机构)而言，要结合本市的具体情况，为市政府提供结核病的防治规划和经费预算等，而且要协助组织实施[1]。在此背景下，本文即根据本市的实际情况对本市2002年1月—2012年1月10年来的结核病防治资料进行整理，由上级部门进行质量控制，采取自评的方式进行相关工作质量的评估，探讨结核病防治在市级专业机构的职责，并提出相关体会，为市级结合病的防治提供参考。
1 职责
1.1 结核病人的发现及治愈
目前控制结核病的最有效方法是及时发现，尽快治疗。我们要保证患者在较高治愈率的前提下，加大发现力度，可以通过因症就诊、医疗机构转诊、疫情网络报告追踪、因症推荐、密切接触者检查、健康检查、其它如流行病学调查等方式来发现。而痰涂片阳性(下简称涂阳)的肺结核患者为发现的主要对象。根据本市结果显示：5年间共发现新涂阳252例，复发涂阳20例，新涂阴262例 (表1)。
1.2 结核病患者的接诊和诊断
对于初诊患者要认真填写患者的基础信息，仔细询问患者的病情，如是否有咳嗽、食欲减退、咯血、乏力、胸痛、发热、咳痰、盗汗等结核病的典型症状。对疑似肺结核患者及有肺结核可疑症状者在给予相应的常规检查后，还需要给予“即时痰”“夜痰”“晨痰”“三痰检”检查、胸部影像学检查、结核菌素（PPD）试验等结核病相关检查，并按照肺结核诊断标准（WS228—2008）进行分类诊断。
1.3 结核病患者的疫情报告
结核病属于乙类传染病，根据《中华人民共和国传染病防治法》需要限时进行报告。
1.4 结核病患者的转诊与追踪
目前结核病患者的治疗要求统一规划，对不需要住院或疑似肺结核及出院后仍需要治疗的患者施行转诊治疗，但必须填写转诊单，并由结防机构进行统一管理、治疗。结防机构需要指定专人对该类患者的信息进行细致的核实和登记，对转诊不成功的患者进行必要的追踪。根据我市显示情况显示：网络报告可疑肺结核患者1051 例，重复171 例，实际可疑肺结核病人880 例。其中602(68.4%) 例患者转诊到位；273(31.0%)例患者需要追踪；246(28.0%)例追踪到位；总体到位848(96.4%)例，随着本市结防机构转诊与追踪力度的加大，总体到位率呈逐年上升趋势 (表2)。
1.5对涂阳肺结核患者密切接触者进行相关检查
要积极联系与涂阳肺结核患者有密切接触的人群(包括家庭成员、同事以及同学等)需要进行必要的检查登记，并及时反馈检查结果。
1.6结核病患者的健康教育
在详细了解患者病情及基本信息后，给予患者相应的治疗后，仍需要完善患者的病程记录，并进行必要的小结。为方便患者与医师保持联系，市级结防的门诊医生要给每一位确诊的肺结核患者发放免费的联系信息卡，对所有肺结核患者给予健康指导，结核知识普及，告知患者治疗的必要性和中断治疗的危害性，有效提高治疗依从性。嘱咐患者在治疗期间避免出门或去外地，如果必须离开，要提前通知主治医生，在异地获得继续治疗和管理，避免患者因为外因中断治疗。一旦出现中断治疗，督导人员应该迅速联系中断患者，采取积极有效的措施追回患者，保证治疗的规范性。
2 体会
2.1 随访
痰菌检查是判断治疗效果的主要标准。随访方式采用门诊、家庭、电话的方式，初治涂阳及涂阴肺结核患者，应从治疗开始到第2、5个月末和6个月末，复治涂阳肺结核患者应在治疗开始到第2 、5个月末和8个月末，分别采集晨痰及夜间痰各1份进行涂片检查。初、复治涂阳肺结核的患者在治疗至第2 个月末痰菌仍是阳性者，应在治疗第3个月末增加一次痰涂片。因故未接受治疗确诊的涂阴肺结核患者，应该在2、6个月进行复查。
2.2 治疗
目前，凡确诊为活动性肺结核患者均为治疗对象，其中痰涂片阳性者为主要对象，而新涂阳肺结核患者更是关注对象。对以下肺结核患者主要采取入院治疗：危急、重症的患者，伴有严重合并或并发症的患者，以及对抗结核药品过敏或有严重不良反应的患者，出院后与其他患者一样采用社会治疗。依据《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008版）[2]第四章的三、（一）、（二）、（三）、（四）的内容对结核病患者治疗的药品种类、剂量、用法和不良反应进行选择。所有结核病患者在治疗期间均采用全疗程规律性服药，同时密切观察患者用药后的反应，并对不良反应及时采取措施。同时对患者治疗过程的任何变化均应有相应的记录，督导患者定期复查，掌握其痰菌变化情况。治疗时结防机构要保证充足的药品与供应。为保证患者能够更好配合治疗可以对实施督导化疗的人员发放治疗管理补助费。本次结果显示，涂阳治愈率为97.4%(265/272)，死亡率为2.6(7/272)；涂阴治愈率为96.6%(253/262)，死亡率为3.4%(9/272)(表1)。
2.3 培训
为保证结核病防治的有效实施，需要对结防机构及医疗保健单位的相关人员进行统一培训和技术方面的指导，使他们熟知结核病防治工作的政策法规、技术方法和规范等。从而大大提高和改善结核病防治人员的管理及业务水平。可以采取分阶段的培训班，从初期对结核病患者的诊断、鉴别，到中期的治疗与管理，后期的督导和实验室检查与控制等，还要交叉教授有关防治规划管理、统计监测、药品管理、财务管理、健康促进等方面的知识。
2.4 督导
我们这里的督导主要是指上级部门对下级部门的结核病防范规范工作进行督察和指导，提高被督导工作人员的知识水平和工作技能，最大程度发挥其潜力，高效完成各项结核病防范规划活动，其是结核病防范规划监控与评价体系的不可缺失的组成部分。
①根据《中国结核病防治规划实施工作指南》对辖区内综合医院进行督导，对医院内部肺结核病患者的报告和转诊工作进行督导，主要包括管理方法、规章制度、管理流程、转诊的开展情况等等；是否有漏报，迟报，转诊登记本的填写质量。对结核病登记信息管理是否掌握，管理病人登记是否完善，督导是否有记录，工作小结，对病人服药卡是否有访视记录，网络信息追踪到位情况。②对病人督导了解病人近期治疗情况、症状、体征的变化和不良反应，特别强调坚持规律性治疗的重要性。要提示患者下次复查及取药的时间。并指导和动员患者家属，如出现结核病的疑似症状，请迅速到结防机构接受检查。③撰写督导反馈报告。
2.5 结核病信息管理
在对结核病患者的相关信息进行分析前，首先要从完整性、准确性和及时性等方面对信息的质量进行评价，包括对原始患者信息资料的填写，主要包括初诊患者的登记资料、病情的详细记录、病程的记录、痰涂片检查的结果、结核病追踪的资料、结核病管理信息的登记（包括初诊患者登记本初诊患者登记资料、结核病患者病案信息等）、季报、和年报统计数据录入的数量和质量等进行评价。
2.6 对流动人口结核病的防治
根据我市具体情况，流动人口比较多，且流动性大，因此存在点多面广、活动频繁，报假名、假性、假地址等结核病患病率高和患病治疗管理困难等特点。因此增大了耐多药结核病及结核菌，艾滋病病毒双重感染发生的概率。对耐多药结核病患者的预防、诊断和治疗依旧是我国结核病控制的关键点。我们要做好提前预防的准备，在全国范围内逐步开展耐多药肺结核的筛查、诊断、治疗和管理工作。结核菌、艾滋病病毒、糖尿病混合感染防治是当前市级结防机构最难为处理，同时也是死亡率最高、最难为管理的病人，多数均为吸毒人员，流动性大是新型结核亟待加强培训解决的问题。
2.7 结核病防治的宣传与倡导
结核病的防治需要进行必要的防治知识的宣传和倡导，可以通过动员报纸，电视，网络等媒介及相关部门，加大对结核病的宣传力度，提高群众对结核病防治知晓率。目前对肺结核病患者宣传的主要内容有[3-4]：①肺结核病是可以治愈的；可防可治不可怕，只要规律性治疗是治愈的关键；树立病人战胜疾病的兴心，改变其陈旧、错误的观念和认识。②宣传我国对肺结核实行免费检查和治疗，结核病话患者在治愈后很快就能消除传染性，不要向周围人群大声说话、咳嗽、或打喷嚏，不要随地吐痰，养成良好的卫生习惯。③涂阳肺结核患者有传染性，与涂阳肺结核密切接触的人员易于感染和发病[5-6]。所以一旦有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退、盗汗等症状和有咳嗽、咳痰、治疗2周以上效果不明显的要及时当地结核机构就诊检查。④告知病人在治疗期间服药有可能发生的副反应及注意事项，为病人提供免费咨询电话或主诊医师的联系方式，使病人在治疗期间出现问题能在最短的时间内得到急时的解决。
3讨论
市级专业机构结核病控制的效果：①建立建全了结核病防治网络服务体系，配备了相应的专业人员，加强了业务技术培训、添置了必需的设备，大大提高了结防工作效率及能力；②取得了显著的社会效益和经济效益有效，保护劳动生产力，提高了人民群众的整体健康水平，促进了国民经济和社会的发展；③完善了结核病防治专业机构,培养了一支能适应现代结核病控制策略的专业队伍[7]。由于耐药、过敏、严重合并症等原因形成的难治性结核病被列为医学界优其是市级结防机构的难题，要实现联合国千年发展目标，市级专业机构目前面临的挑战：①当前要加大对市级结防机构临床医师的业务技能培训，提高结核病诊断、鉴别诊断、严重合并症、临床用药不良反应的处理；②痰涂片和痰培养是确诊结核病、选择治疗方案，考核疗效的主要依据提高实验室质量报告，开展痰菌培养培训是当前市级结防机构改革亟待解决的的问题。
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参考文献]
[1] World Health Organization.Clobal Tuberculosis Control WHO repot2001Geneva[M].Switzerland WHO/CDS/TB,2001:287.
[2] 卫生部疾病控制司.中国结核病防治规划实施工作指南[Z].2008,3:1-2.
[3] 赵艳霞, 郭小亮. 结核病防治社会效益的评估及实践[J].中国实用医药, 2014,9(4):259-260,261.
[4] 郑志宏,饶惠平,梁佩韶.珠三角地区居民对结核病知-信-行现状分析[J].中华全科医学,2011,9(6):947-948.
[5] 李洪清.肺结核患者耐药情况分析[J].中国基层医药,2011,18(22):3106-3107.
[6] 汪清雅,刘英,曹奕,等.重庆市县乡级综合医疗机构结核病防治工作现况调查[J].中国农村卫生事业管理,2014,34(2):159-161.
[7] 陈晓捷, 冯占春. 武汉市“三位一体”结核病防治模式的实施效果分析[J].医学与社会,2014,27(2):62-64.
（收稿日期：2014-04-29）