刘永丹 朴钟源 臧召霞 魏亚芬
黑龙江省医院神经内一科，黑龙江哈尔滨 150036
[摘要] 目的 探讨H型高血压（Hcy水平≥10μmol/L的原发性高血压）患者在认知功能及心理状况方面的变化。方法 对43例非H型高血压患者，86例轻度H型高血压患者，28例中重度H型高血压患者分别完成以下评估：选用蒙特利尔认知评估量表中文版（MoCA）评估认知功能；选用汉密尔顿抑郁量表（HAMD 24）、14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA 14)进行心理状态评估。结果 与非H型高血压患者比较，H型高血压患者餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。H型高血压患者认知功能障碍发生率为28.95%，随着Hcy水平升高，发病率逐渐上升。轻度及中重度H型高血压患者MoCA评分明显低于非H型高血压患者，差异有统计学意义（P<0.05），但Hcy水平与认知功能障碍程度无明显相关性。H型高血压患者抑郁、焦虑发病率高，其总体HAMD 24及HAMA 14评分显著高于非H型高血压患者。结论H型高血压患者易于发生认知功能障碍及糖耐量异常，且抑郁及焦虑发病率高。
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关键词 ] H型高血压；认知功能障碍；抑郁；焦虑；糖耐量异常
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0116-02
同型半胱氨酸( homocysteine，Hcy)是体内一种非必需含硫氨基酸，它是蛋氨酸代谢过程中的一个重要中间产物，正常情况下，血浆中Hcy含量甚微，当Hcy代谢过程发生障碍导致其浓度异常升高时，可导致动脉硬化，引发多种疾病。H型高血压即指Hcy水平≥10 μmol/L的原发性高血压。一项大型研究显示H型高血压约占我国成年高血压的75%[1]。目前研究已证实，H型高血压是心脑血管疾病的一个新的独立的危险因素[2]。相对于心脏疾病而言，H型高血压对神经系统的影响更为突出。本实验旨在通过临床病例，从认知功能、心理状况方面对H型高血压进行深入研究，为本病的防治提供临床指导。
1对象与方法
1.1研究对象
选取2011年1月—2013年5月在黑龙江省医院体检中心体检后诊断明确的高血压病患者157例，男82例，女75例，年龄42~74岁，平均年龄（58.24±6.36）岁。
1.2实验标准
入组标准：符合2010年中国高血压治疗指南的原发性高血压诊断标准。
排除标准：①继发性高血压；②伴有影响中枢神经系统功能的全身性或其他疾病；③既往有痴呆及其他可致认知功能障碍的精神疾病；④近1个月服用可影响Hcy水平的各类药物，如叶酸，维生素B类等；⑤不能配合量表评估者。
全部入组患者对本次评估调查知情并同意。
1.3实验分组
根据血浆Hcy水平分组：A组：非H型高血压组43例（Hcy＜10 μmol/L）；B组：轻度H型高血压组86例（10 μmol/L≤Hcy＜30 μmol/L）；C组：中重度H型高血压组28例（30 μmol/L≤Hcy）。
1.4研究方法
采集入组对象临床基本信息、既往病史，完成体格检查及实验室检查（空腹血糖、餐后2 h血糖、Hcy、载脂蛋白AI（apo-1）、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、血尿酸（UA)、叶酸、维生素B12等）。
完成神经心理学评估：选用蒙特利尔认知评估量表中文版（MoCA）（受教育年限<12年则加1分，总分30分，≥26分属于正常，<26分被认为存在认知功能障碍）进行认知功能评估；选用汉密尔顿抑郁量表（HAMD 24）（总分≥20分被认为抑郁）、14项汉密尔顿焦虑量表(HAMA 14)（HAMA总分≥14分被认为焦虑）进行心理状态评估。
1.5统计学方法
采用spss 19.0软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，用单因素方差分析进行多组间均数比较，组间两两比较采用方差分析进行多重比较（SNK-q检验），P＜0.05视为差异有统计学意义。
2结果
2.1 3组研究对象的一般资料比较
与A组相比较，B组及C组的餐后2 h血糖、Hcy、apo-1、UA水平显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；叶酸水平显著降低（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.01）。与A组、B比较，C组B12水平下降，餐后2 h血糖升高，差异有统计学意义。与B组相比，C组尿酸高于B组，但差异无统计学意义（P>0.05）；Hcy、apo-1水平较高，叶酸水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05），A组、B组叶酸及3组患者年龄、性别构成、受教育年限、血压、空腹血糖、LDLC、TC、HDLC水平差异均无统计学意义（P>0.05）。
2.2 3组研究对象MoCA评分（x±s）比较
A组患者MoCA评分(27.1±1.4)；B组MoCA评分(23.3±1.3)；C组MoCA评分(21.8±1.4)。3组MoCA评分比较，与A组相比较，B组、C组评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）。与B组比较，C组MoCA评分降低，但差异无统计学意义。根据MoCA评分，<26分认为存在认知功能障碍，结果提示A组认知功能障碍发生率18.6%，B组C组认知功能障碍总发生率为28.95%；B组发生率24.42%，C组发生率为42.86%。
2.3 3组研究对象抑郁及焦虑评分比较
见表2。
根据HAMD 17评分显示：A组抑郁症发生率32.56%，B组发生率43.02%，C组发生率为53.57%。根据MoCA评分显示：A组焦虑症发生率41.86%，B组发生率51.16%，C组发生率为57.14%。
3讨论
Hcy水平升高与动脉粥样硬化关系密切，随着Hcy上升，尤其是>10μmol/L后，心脑血管疾病发生及死亡风险迅速上升。2006年，由美国高血压协会和脑卒中协会发布的卒中预防指南将Hcy＞10μmol/L定义为高Hcy血症。大量研究证实，Hcy水平升高和高血压对靶器官的损伤存在明显的协同作用，这种协同作用在脑血管病发病方面尤为突出。由于遗传及环境因素影响，我国人群血浆Hcy水平显著高于欧洲人，其水平波动于5~15μmol/L之间[3]。基于上述原因，胡大一教授首次于2008年提出“H型高血压”的概念。本研究以H型高血压患者为研究对象，首次对其进行实验、认知功能及心理状态综合评估。
3.1 H型高血压患者实验室指标分析
本研究发现与非H型高血压相比，H型高血压患者的空腹血糖、血脂方面无差异。H型高血压患者餐后2h血糖、apo-1及UA水平显著高于非H型高血压患者，叶酸水平较低。此前，关于Hcy合并高血压对血糖的影响报道不一，本研究虽未发现H型高血压患者糖尿病发病率升高，但提示H型高血压患者糖耐量异常发病率增高，这可能与Hcy水平升高导致胰岛素抵抗有关[4]。在本研究发现，当Hcy水平处于中度时，血清B12水平无明显变化，仅当Hcy水平进一步升高时，才出现下降。这与以往研究不尽相同，笔者认为我国Hcy水平较高，主要与叶酸减低关系更为密切。
3.2 H型高血压与认知功能障碍
研究发现，长期高血压可导致周身动脉硬化，从而引起脑部氧和能量供应缺乏，这种脑血流及能量代谢改变最终将引起认知功能损害[5]。Hcy水平升高也可影响认知功能，其机制可能与Hcy致血管损伤、促进神经元凋亡、神经兴奋毒性作用、影响神经传导功能有关[6]。本研究提示，H型高血压患者认知功能障碍发生率远高于非H型高血压患者，且随着Hcy水平升高，其发病率明显上升，但认知障碍的程度与Hcy水平无显著相关性，这与既往一项研究有所差异[7]，原因分析如下：本研究样本量较小，且对象均来源于体检中心体检患者，而另一项研究为老年科住院的老年H型高血压患者，多合并脑血管病。综上，以上原因可能导致实验结果的差异。值得关注的是，随着Hcy水平升高,H型高血压患者的认知功能障碍发生率明显上升。降低Hcy水平治疗，是否能够有效地预防认知功能障碍尚待研究。
3.3 H型高血压与抑郁、焦虑状态
关于H型高血压与抑郁及焦虑的关系，目前报道较少。本研究发现，与非H型高血压病患者相比较，H型高血压病患者抑郁、焦虑发生率明显升高，分别占45.61%及52.63%，且随着Hcy水平升高，发病率继续上升；其中焦虑的发病率高于抑郁的发病率。随着Hcy水平升高，抑郁及焦虑程度加重。关于Hcy导致抑郁的原因，目前假说包括以下几种：Hcy可导致DNA甲基化异常；Hcy造成血管损伤，影响脑组织能量代谢异常，从而影响皮质区功能；影响一氧化氮合成酶活性；导致脑内单胺代谢异常[8]。
4 结语
高Hcy血症与高血压病关系密切，H型高血压应作为一个整体进行研究。H型高血压患者糖代谢异常、抑郁及焦虑发生率较高，且叶酸水平明显降低。应注意对H型高血压患者进行糖耐量实验，以发现早期糖尿病；补充叶酸可作为H型高血压治疗途径之一；且应重视H型高血压心理状态检测，早期干预治疗，以提高患者生活质量及预后。
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参考文献]
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[2] Shimizu H,Kiyohara Y,Kato I,et a1.Plasma bomocyst (e)ine concent rations and the risk of subtypes of cerebral infarction.The hisayama study[J].Cerebrovasc Dis,2002,13(1):9-15.
[3] 胡大一，徐希平.有效控制“H型"高血压—预防卒中的新思路[J].中华内科杂志，2008,47(12):976-977.
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[5] 刘忠玲,李华.高血压患者大脑认知功能与MoCA及P300的相关性研究[J].临床心血管病杂志，2013，29（2）：126-129.
[6] 严春梅，李燕.高同型半胱氨酸血症与血管性认知功能障碍[J].医学综述，2008，14（21）：3275-3278.
[7] 王晓楠，白小涓，齐国先，等.老年H 型高血压与认知功能障碍的关系[J].中国动脉硬化杂志，2013，21（10）：894-898.
[8] Folstein M,Liu T,Peter I,et al. The homocysteine hypothesis of depression[J]．Am J Psychiatry,2007,164 (6): 861-867.
（收稿日期：2014-03-07）