姜 瑾 李晓宁
大连市第三人民医院，辽宁大连 116033
[摘要] 目的 探讨结肠巨大息肉在内镜下切除的可行性、临床疗效及操作要点。 方法 分析2007年10月—2012年10月在我院经电子肠镜检查发现直径大于2 cm的结肠巨大息肉患者107例共113枚息肉的临床资料。结果 28枚直径在3~4 cm左右的无蒂息肉行EMR分次切除，35枚直径在2 cm左右的无蒂息肉行EMR一次性切除，其余的采用粘膜下注射、钛夹夹闭或尼龙套扎器联合高频电凝电切的方法一次性切除；4枚癌变息肉行ESD完整切除；其中有19例病人因各种原因不能顺利完成内镜下切除息肉手术，不得不行二次内镜下治疗。在切除过程中没有出现穿孔的，3例出现迟发性出血的，经保守治疗后出血停止。结论 结肠巨大息肉在内镜下切除是安全、可行的。术前、术中、术后的密切配合是成功切除的关键。
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关键词 ] 结肠巨大息肉；肠镜；切除
[中图分类号] R735.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0118-02
结肠息肉是常见的大肠疾病之一，结肠息肉与大肠癌的发生、发展有着密切的关系，尤其是腺瘤性息肉，因此发现大肠息肉应常规切除。过去我们认为直径在2cm以下的息肉可以在内镜下切除，直径大于2cm的息肉在内镜下切除是相对禁忌的，因发生出血、穿孔等并发症的危险性较高。随着内镜治疗技术的发展，内镜下治疗的适应症进一步扩大，镜下切除大息肉的成功率越来越高，我院近5年内共治疗结肠大息肉的病人107例共113枚，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2007年10月—2012年10月我院经电子肠镜检查发现直径大于2cm结肠巨大息肉患者107例（共113枚）。年龄25~78岁，平均51.5岁。主要症状为腹泻，便血、便秘、腹痛等。其中有蒂的、亚蒂的息肉64枚，宽基无蒂息肉49枚。病理证实良性息肉109枚，4枚息肉部分癌变。
1.2仪器
Olympus CF-H260AI电子肠镜，圈套器，ERBO ICC200高频电发生器，APC300氩离子凝固器，止血钛夹，1:10000肾上腺素生理盐水，HX-20Q型尼龙套扎器，NM-200u注射针。
1.3治疗前准备
术前4h口服复方聚乙二醇2盒导泻。所有患者行血常规、出凝血时 、心电图等检查，术前一周停用活血化瘀、抗凝药物。高血压患者血压控制在SBP＜150mmHg，糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以下。家属或患者均签署知情同意书。
1.4方法
①对于宽基、短蒂的息肉采用内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜下粘膜剥离术（ESD）方法切除，49枚息肉大部分采用EMR的方法，先在息肉基底部注射1:10000肾上腺素生理盐水注射液2~6mL，抬举征阳性的，2cm左右息肉采用一次性圈套法，大于2cm的采用分次切除法；其中4枚息肉镜下活检息肉顶部癌变，基底部为腺瘤，在家属的再三要求下行ESD治疗，术后病理切缘断端未见癌浸润。②亚蒂息肉采用粘膜下注射加尼龙套扎加电圈套治疗，先将息肉用尼龙圈套扎，这样结扎了基底部，还可以人为增加蒂的长度，将息肉结扎至变色，用圈套器要紧贴息肉侧将息肉套住，蒂部要留一定的长度，最好1cm左右，避免尼龙圈脱落，也为术后的止血做准备。③对于长蒂息肉，视情况而定，蒂部直径＜1.0cm的直接用高频电圈套器圈套治疗，蒂部直径＞1.0cm的采用钛夹夹闭或尼龙圈套加圈套器电凝电切治疗。所有标本均完全回收，行病理检查。
2结果
113枚大息肉均成功切除，其中4枚癌变息肉ESD完整切除，将切除标本送病理结果为顶部癌变，基底部未见癌浸润，没有追加手术；嘱病人每1~3个月复查一次肠镜。28枚直径在3~4 cm左右的无蒂息肉行EMR分次切除，35枚直径在2 cm左右的无蒂息肉行EMR一次性切除，其余的采用上述②或③的方法一次性切除。其中有19例病人因各种原因不能顺利完成内镜下切除息肉手术，不得不行二次内镜下治疗。在切除过程中没有出现穿孔的，3例出现迟发性出血的，经保守治疗后出血停止。
3讨论
①结肠息肉是结肠粘膜上皮组织过度增生形成的，该病有随年龄增长，发病率呈逐渐升高的趋势[1]。结肠息肉组织学上分为炎性息肉、增生性息肉及腺瘤性息肉等。目前结肠息肉-腺瘤-腺癌的演变学说已被公认，Khder等[2]报道结肠息肉的各种病理类型中以腺瘤性息肉的发生率最高；Morson[3]报道，50%~70%的结肠癌来源于腺瘤。近年来有文献[4-5]报道，结肠炎性息肉和增生性息肉也有癌变的可能。结肠息肉的大小也与癌变有一定的相关性，即结肠息肉的直径越大，其癌变的可能性也越大，一般认为直径＞20mm的结肠息肉的癌变率达40%以上[6]。因此，结肠镜检发现息肉，尤其是大息肉应常规切除。内镜下切除息肉是近些年来应用于临床的安全、有效的方法。过去内镜下只能切除直径＜20mm的息肉，随着内镜技术的发展，大于20mm的息肉也可以在内镜下切除，而且安全性越来越高，这样不仅避免了手术的风险和并发症，还能使结肠癌的患病率下降76%~90%[7]。对于结肠大息肉，运用EMR或ESD方法切除非常安全，进一步扩大了镜下治疗的适应征。ESD方法是近些年来发展起来的实际是改良的EMR的方法，它有着扩大切除范围，切除标本完整，病变切除更彻底等优点，随着内镜治疗器械的不断改进，ESD方法越来越安全、有效，临床应用前景广阔，对大息肉的切除效果非常好。
②在成功切除大息肉的过程中我们体会到术前准备、术中操作、术后治疗护理这三方面紧密联系，缺一不可,三方面协同配合是成功的关键。术前准备强调的是常规检查及患者的基本情况的了解；控制好血糖和血压；充分的肠道准备。术中操作时对术者的要求必须是熟练掌握常规结肠镜检查技巧；要求术者和助手密切配合；对于宽基短蒂息肉采用EMR或ESD方法切除，针对抬举征阳性的病例，抬举征阴性的病例需进一步做超声内镜及手术治疗。对于亚蒂和长蒂的息肉取决于蒂的直径，小于10mm的可直接切除，大于10mm可行粘膜下注射，钛夹夹闭，尼龙圈套等方法联合一次性切除或分次切除息肉，无论何种方法，都要根据术中的实际情况以不变应万变的原则。如果创面较大、过深，可用钛夹封闭。术后的治疗和护理也十分关键，要密切观察病人的生命体征，必要时做监护，常规禁食6~12h ，避免剧烈活动，避免进粗糙及辛辣食物，口服导泻剂以保持大便通畅；如出现消化道穿孔镜下可行钛夹封闭，保守治疗失败可行手术或腹腔镜治疗。如有迟发性出血的可行镜下止血（包括粘膜下注射或钛夹止血），对于出血量大，生命体征不平稳的患者可考虑外科或介入治疗。术后的病人要随访，息肉癌变或高级别上皮内瘤变的病人3个月内复查肠镜，一般的腺瘤6~12月复查一次肠镜。
综上所述，随着内镜技术的不断发展，内镜下切除较大息肉是安全、可靠的，属于微创治疗，较传统的手术治疗可给患者带来更多的福音，值得临床应用推广。
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参考文献]
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[4] 李伏娥,叶红军,李坚,等.96例大肠息肉的临床、内镜及病理观察[J].中南大学学报（医学版）,2005（30）:463-466.
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[7] 尹福君,王晖.结肠息肉的内镜检查与治疗[J].职业与健康,2007,23（21）:1989-1991.
（收稿日期：2014-01-15）