刘春霄 邢玉华 刘新桥 梁春芳
廊坊市第四人民医院 急诊科 河北省霸州市 065700
【摘 要】无痛性胰腺炎并不多见，一氧化碳中毒并无痛性胰腺炎是一种少见并发症，复习近五年国内文献仅报道1 例。为提高对该病的认识，现将我科收治的一氧化碳中毒并无痛性胰腺炎的临床资料分析。
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关键词 胰腺炎；一氧化碳中毒
1 病例资料
患者男，47 岁。因意识不清3 小时于2013 年2 月26 日12：08 入我科。患者于来院前3 小时被他人发现与其妻子一起摔倒在地不能唤醒（其妻子发现时已死亡，屋内有煤炉取暖），无肢体自主活动，身旁有呕吐物，伴大小便失禁。立即送往当地医院，考虑一氧化碳中毒，期间患者心跳呼吸停止，给予给予心肺复苏、气管插管呼吸机辅助通气，转至我院。平素健康，否认有糖尿病史及肝胆疾病史。入院查体：昏迷状态，格拉斯哥评分7 分，气管插管，双侧瞳孔正大等圆，约5 毫米，光反射迟钝。颈亢，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性罗音，心率110 次/ 分，心律整齐，无杂音。腹部紧张度增加，肝脾肋下未触及。生理反射存在，双侧Babinski 征可疑阳性。生化检验：碳氧血红蛋白分数8.9%，谷丙转氨酶175U/L，谷草转氨酶308.4U/L，血糖14.85mmol/L，肌酐160.50umol/L， 甘油三脂4.76 mmol/L，肌酸激酶7130.30IU/L。CT 表现：右侧基底节区腔隙性脑梗塞；双后下肺炎症；双侧少量胸腔积液。入院诊断：1. 一氧化碳中毒（重度）；2. 心肺复苏术后；3. 吸入性肺炎。患者入住EICU，给予呼吸机辅助呼吸，营养脑细胞、抗炎、补液、维持电解质酸碱平衡等综合治疗，脱机后给予高压氧治疗。2 月28 日患者嗜睡，腹部膨隆，肝脾肋下未及。腹部体征未引起注意；3 月1 日患者神志转清，对原来经历部分记忆缺失，能少量进食，诉上腹胀满。格拉斯哥评分14 分。查体：神志清，腹部稍澎隆，上腹轻压痛，无明显肌紧张及反跳痛，墨菲氏征阴性，叩鼓音，肠鸣音存在。上腹部超声提示腹腔大量肠气，胆囊、胰腺显示不满意。腹胀考虑甲硝唑等药物的肠道反应，加用健胃药；3 月9 日患者仍腹胀明显，复查上腹部超声提示：胆囊壁偏强回声突起，胰腺体积大实质回声不均匀，胰周及脾肾间积液。腹部CT 显示：胰腺肿大，胰腺小叶脂肪间隔密度增高，胰周及十二指肠旁显示多量液体密度影。增强扫描胰腺内未见明显异常强化。血淀粉酶47.20，脂肪酶105.50U/L，血钙2.03mmol，血糖14.09mmol/L。明确诊断：坏死性胰腺炎。给予禁食水、胃肠减压持续、抗炎、生长抑素抑制胰腺，降糖等综合治疗。3 月23 日病人未诉不适，查体：神清，腹软无压痛，无肌紧张。CT 显示：急性胰腺炎伴胰周积液，积液包裹较前明显吸收好转。脂肪酶34.40U/L，病人好转出院。
2 讨论
急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 是消化系统常见疾病。目前针对AP 的流行病学研究绝大多数在欧美达国家进行，结果表明酒精中毒与胆道疾病是最常见的两种病因，约占总病例数的60%-80% ，其他病因少见[1]。一氧化碳中毒系急性胰腺炎的少见病因，复习国内近年文献仅黄洪兵[2]报道1 例。
根据急性胰腺炎分类――2012 亚特兰大分类和定义分类的国际共识[3]：坏死性胰腺炎主要表现为胰腺和胰周组织坏死，少数仅表现为胰周组织坏死。本例一氧化碳中毒患者腹部CT 显示：胰腺肿大，胰腺小叶脂肪间隔密度增高，胰周及十二指肠旁显示多量液体密度影。对症治疗14 天复查CT 显示：急性胰腺炎伴胰周积液，积液包裹较前明显吸收好转，符合坏死性胰腺炎诊断标准。一氧化碳中毒致胰腺炎机制不清，本例病人可能与心跳呼吸骤停造成脏器低灌注致胰腺血循环紊乱、供血不足；一氧化碳中毒低血氧致胰腺代谢紊乱，生理性胰酶抑制物减少或功能下降有关。胰腺细胞缺血缺氧导致部分细胞溶解、坏死，或者激活胰酶导致胰腺损伤，而缺氧应激导致胰腺细胞线粒体内产生大量自由基，可诱发膜脂质过氧化反应而破坏生物膜结构和功能。
考虑该例患者因无腹痛等特征性坏死性胰腺炎症状，而延误诊断。分析原因如下：（1）急性胰腺炎患者最常见主诉为上腹痛，但上腹部有腹胀的症状，但并非是特异症状。该例病人心肺复苏术后，呼吸机辅助呼吸。患者在多方面的躯体症状和治疗刺激的影响下，腹部疼痛反应往往不明显，或被掩盖。（2）患者因吸入性肺炎，使用甲硝唑。查房时病人主诉腹部胀满、胀疼，主观认为第甲硝唑胃肠反应所致。虽查上腹部B 超，提示腹腔大量肠气，胆囊、胰腺显示不满意。当时肠内大量积气可能系胰周积液刺激肠管所致，但未引起重视。（3）急性胰腺炎诊断标准要求血清脂肪酶活性( 或淀粉酶活性) 至少大于正常值上限3 倍。本例血淀粉酶不高，脂肪酶增高只大于两倍，可能与这两项实验室检查检测时间较晚有关。
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参考文献
[1] 急性胰腺炎协作组. 中国6223 例急性胰腺炎病因及病死率分析[J]. 胰腺病学，2006，6（6）：621-324.
[2] 黄洪兵. 急性一氧化碳中毒致急性胰腺炎1 例[J]. 临床荟萃，2010，25（10）：894.
[3] 冷芳，杨力，常志刚. 急性胰腺炎分类——2012 亚特兰大分类和定义分类的国际共识[J]. 临床肝胆病杂志，2013，29（4）：Ⅰ - Ⅶ .