叶巍巍 苗 宇 杨金福
中南大学湘雅三医院 湖南省长沙市 410013
【摘 要】脑动脉瘤作为脑血管疾病中的常见病广为人知。本文针对现阶段脑动脉瘤的手术治疗的手段：介入血管内治疗以及开颅显微手术治疗的现状以及特点进行评述并进行比较，并对复杂动脉瘤的治疗发展前景进行展望。
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关键词 颅内动脉瘤；血管内治疗；显微手术；血管重建；综诉文献
脑动脉瘤作为脑血管疾病第三常见疾病已经广为人知，而其外科治疗现在已经较为成熟，并且取得了良好的治疗效果。
现在，我们尽量减少治疗本身所造成的神经功能损害仍是治疗的主要目标之一。为达成这一目标所采取的个体化、综合化和规范化的治疗已是神经外科医师的共识。随着医学技术的发展，我们能够看到在脑动脉瘤的治疗上，取得了极大的进步。
1 血管内治疗
自从1991 年电解可脱卸弹簧圈（GDC）年由Gugliem 等发明介入栓塞治疗已成为开颅直接夹闭手术之外的治疗颅内动脉瘤的有效手段。GDC 是极柔软的铂金微弹簧圈, 其在动脉瘤内盘曲、填塞瘤腔弹簧圈周围产生血栓，保持载瘤动脉通畅，达到解剖治愈，其效果与外科手术夹闭动脉瘤颈一样。国内就GDC 的临床上治疗急性破裂性颅内动脉瘤的病例报告中，已证实其在破裂动脉瘤早期及后循环动脉瘤治疗上的优越性。随着医疗科技的不断进步，现今弹簧圈的种类也增加了。比较有代表性的如：HydroCoil 栓塞系统，其含有水凝胶，一接触血液，会使聚合物分子链解缠和扩展。在国外的一个由200 名患者参与的关于使用HydroCoil 栓塞的临床研究，由Gunnarsson， T 等观察200 名患者在使用HydroCoil 后的脑动脉造影图像中介入栓塞情况，以及术后并发症发生情况。将观察结果与已经研究较清楚的传统中采用的纯铂金圈的研究数据相比较，可以认为两者并发症发病率相近，且200 名患者中有60.5% 在平均16.3 个月中持续有效，相对比已有纯铂金圈的研究数据而言，HydroCoil 有着更良好的再通率以及相似的再治疗率。可以说HydroCoil 已经是一更良好的栓塞治疗的选择。
除了弹簧圈栓塞治疗，在面对特殊动脉瘤的治疗中，如梭形动脉瘤，以及动脉瘤太小以至于不能放入弹簧圈的治疗中，也可以采用支架介入的方式进行治疗。由Kim, Y.J[1] 对9 名小的脑动脉瘤患者实施了独立支架技术的治疗，尽管在最初的手术后脑血管造影中没发现脑动脉瘤有明显的减小，但是在随后的追踪随访6 个月后，脑动脉瘤有明显的减小，患者神经损害症状表现和影像表现都较为良好和稳定，严重的再出血和血管栓塞现象也没有发生。
我们可以看到独立应用支架技术在针对在传统手术和动脉瘤栓塞技术难以处理的梭形动脉瘤和小体积动脉瘤上有其优势，虽然仍需大量临床研究进一步证实，但其也是处理这一类脑动脉瘤的理想选择。
2 脑动脉瘤开颅显微手术
脑动脉瘤另一种外科治疗手段即开颅显微镜下动脉瘤颈夹闭术，其与介入栓塞术各有优劣，动脉瘤夹闭术有更低的动脉瘤再通率，而且其价格相对较低，在我国国情来看更能够被人们所接受，但是其缺点也很明显，相对于介入栓塞治疗，其住院时间长，术后恢复慢，患者应激反应较大。但其有效性还是毋庸置疑的。在高明等进行的颅内动脉瘤显微手术治疗及效果分析中，92 例颅内动脉瘤患者全采用开颅动脉瘤夹闭术。术后恢复良好的61 例，轻度病残者16 例，中度病残者6 例，重度病残者4 例，死亡5 例。87 例半年后复查没有再出血，81 例影像检查无复发，1 例有瘤颈残留，6 例出现继发性脑积水。由该研究的结果不难看出，动脉瘤夹闭术术后，患者中恢复良好以及轻度病残者占到了83.7%。尽管开颅手术创伤较大对患者的手术耐受性要求较高，但是其价格相对低廉，且治疗后不易复发的特点令其依然是现在临床上对于治疗脑动脉瘤不可或缺的一项治疗手段。
3 血管内治疗和显微手术治疗比较
既然动脉瘤夹闭术和介入栓塞技术各有优劣，那么临床上应用哪个技术更好就很值得探讨了，在这方面国内外都有相关的研究。国内秦尚振等人进行了颅内动脉瘤治疗十年回顾以及随访研究。颅内动脉瘤1372 例，采用血管内栓塞治疗632 例(697 枚动脉瘤)，显微手术夹闭740 例(805枚动脉瘤)，按GOS 评分, 比较两组病人的预后，秦尚振等认为血管内栓塞治疗和显微手术夹闭均是治疗颅内动脉瘤的有效方法, 治疗应根据病人动脉瘤的部位、大小及经济状况等进行选择。在国外大型临床研究中，学者Campi，A 等[2] 将1994 至2002 共2143 名脑动脉瘤患者随机分成栓塞组（endovascular coiling EVT）和夹闭组（neuro- surgical clipping NST）, 其中EVT有1073 例，NST 有1070 例，其中有48 例病人交叉进行治疗。研究者将动脉瘤和病人的特点，包括阻塞等级，时间和复治类型，临床结果进行了比较。分析结果后认为认为：栓塞组后期复治率相对于夹闭组高达6.9 倍。而其中年轻，大的管腔，不全阻塞是栓塞组复治的危险因素。手术夹闭组的复治倾向于更早期，而栓塞组复治倾向于晚期。从以上结果我们能够发现手术夹闭就治疗效果而言是更加优秀的。但最新的研究也显示血管内栓塞组5 年后死亡危险性明显低于夹闭组。由此可见两种治疗方式都是不可或缺的，在不同的情况下根据病人的情况选择合适的治疗手段就是我们应该努力提高的能力。
4 脑动脉瘤治疗的新进展
近年来脑动脉瘤治疗的热点集中在对于颅内巨大复杂动脉瘤的治疗上，其复杂难治的特点是神经血管外科一项巨大挑战，特别是海绵窦内以及床突旁的动脉瘤，因其复杂的解剖结构和邻近重要血管神经而使得手术难度更大，而对于这种颅内巨大复杂的动脉瘤，颅内外血管搭桥术是最有效的方法之一。国内已有多家医院开展了这项技术并且取得了一定成果。如黄振华等就首都医科大学附属北京天坛医院神经外科自2009 年以来采用动脉瘤夹闭联合颅内外血管搭桥术治疗6 例颅内巨大型动脉瘤患者的临床经过进行回顾分析，本组6例患者术后1 周时搭桥血管及吻合口血流通畅，其中5 例行动脉瘤孤立联合高或低流量血管搭桥术的患者动脉瘤未显影；1例双侧颈内动脉巨大型动脉瘤患者行分期手术，单纯夹闭侧动脉瘤部分显影，孤立术联合高流量血管搭桥术侧动脉瘤未显影。
国内还有步啸等进行了颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术治疗颅内巨大型动脉瘤的疗效观察及随访[3]，对25 例患者均施行颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术, 患者出院时均根据Glasgow 预后分级(GOS) 标准进行预后评价，其中疗效良好者14 例；疗效不良者11 例。25 例患者中19 例获得随访，6 例失访，随访时间为12 ~ 58 个月，平均34.22 个月。其中，远期疗效良好率为78.95%、不良率21.05%，血管闭塞率10.53%，病死率15.79%。以上研究中的病例数量尚不足以进行经验总结。但其结果提示：当颅内复杂动脉瘤外科手术治疗可能牺牲大脑动脉血流时，联合血管重建术可使血流得到可靠而有效的代偿。我们能够看到颅内血管重建在治疗无法用夹闭或栓塞治疗的颅内复杂巨大动脉瘤上的巨大潜力。
脑动脉瘤的治疗发展到今日已经有了长足的进步，许多以往无法解决的动脉瘤现在也是有了新的办法。在治疗脑动脉瘤时应采取什么样的方式，我们应该做到个体化，规范化，不断探索，让动脉瘤的手术治疗更成熟可靠。
( 通讯作者：杨金福)
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参考文献
[1]Kim,Y.J.,Sole stenting techniquef o r t r e a t m e n t o f c o m p l e xaneurysms.J Korean Neurosurg Soc,2009.46(6): p.545-51.
[2]Campi, A.,et al.,Retreatment ofRuptured Cerebral Aneurysms inPatients Randomized by Coilingor Clipping in the InternationalSubarachnoid Aneurysm Trial(ISAT).Stroke,2007.38(5):p.1538-1544.
[3] 步啸等. 颅内外血管搭桥联合动脉瘤孤立术治疗颅内巨大型动脉瘤的疗效观察及随访[J]. 中国现代神经疾病杂志,2012(01).
作者简介
叶巍巍（1987-），男， 福建省泉州市人。硕士学位。中南大学湘雅三医院神经外科硕士研究生。主要研究方向为神经胶质瘤。