王宇 高劲松
（杭州市萧山区中医院 ICU 浙江杭州 311201）
【中图分类号】R322.4+5 【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0026-02
多发伤被界定为在单一致伤因子打击下，机体同时或相继发生两个或两个以上解剖部位的损伤。多发伤不是几种创伤的相加组合，而是一种伤情即彼此掩盖又互相作用、应激反应严重、临床经过复杂的临床综合征或创伤征候群。早期多因休克、大出血、心搏呼吸骤停而死亡，晚期往往发生严重并发症如重症感染、脓毒血症、多脏器功能不全、乃至多脏器衰竭而死亡，是目前急危重症医学科研究的重点。
创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。经过充分复苏抗休克治疗后，循环相对稳定，但器官内微循环有可能由于循环血液的重新分配而存在灌注不足，可出现氧耗增加，糖类和外周氨基酸利用增加，可出现机体高代谢状态。多发伤的患者需要供给细胞代谢所需的能量和营养底物，维持组织器官结构和功能；调节免疫功能，从而影响疾病的发展与转归，改善潜在的营养不良状态。
重症患者营养支持途径首先考虑肠内营养。肠内营养作为首选的营养支持突进已经得到公认，肠内营养作为符合生理的营养支持方式，可以维护肠道粘膜屏障、促进肠道蠕动的与分泌，增加营养因子吸收进入肝脏合成蛋白质，减少细菌和毒素易位，调节免疫功能［1］。鉴于重症患者的胃肠道功能障碍发生率高，很多学者都提出肠内滋养性营养的理念［2］。而肠外营养作为补充热卡的另一种营养支持途径，在胃肠道功能未完全恢复时也被广泛应用。
现将近年来多发伤患者肠内营养治疗最新研究情况概述如下：
1非胃肠道手术严重多发伤患者的肠内营养支持治疗进展
非胃肠道手术严重多发伤患者的救治过程中，除了严密监护生命体征和及时有效的专科抢救治疗外，加强营养支持和纠正低代谢紊乱也是提高抢救成功率的有效手段。胃肠内营养支持更符合生理需求，不仅调节代谢和营养支持外，而且保持肠道菌群屏障的完整性，同时EN费用低廉、实施方便，并发症少。
陈军等［3］等研究发现，非胃肠道手术严重多发伤患者（ISS＞25）分别于术后72h给给予EN和PN对术后第1天与术后第10天的肝功能改变，结果发现，术后第10天EN患者的ALT、AST、TBIL、DBIL比术后第1天降低（P＜0.05），且EN组患者的TBIL，DBIL明显低于PN组，说明早期EN的实施可以改善患者的胃肠粘膜血液灌注及氧合状态，从而有效地防止肠道菌群移位的发生。
李健等［4］等研究发现，非胃肠道手术严重多发伤患者早期EN组患者于术后（43.09±6.28）h肛门恢复排气，而PN组肠道功能于术后（64.08±3.01）h恢复，EN组患者肠道功能恢复时间明显缩短（P＜0.05）。
2腹部手术的多发伤患者的肠内营养支持治疗进展
空肠造瘘是指在纤维胃镜下或者手术直视下经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻腔，减少了鼻腔与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长期不能进食，尤其适用于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠梗阻需要胃肠减压的重症病人。腹部手术的多发伤患者由于术后各种器官功能障碍，容易出现肠道细菌移位，约70%的免疫细胞和分泌性免疫球蛋白分布在黏膜、黏膜下层以及肠系膜淋巴组织中，EN通过维护肠道这一人体最大外周免疫器官的功能，增强机体免疫力。
张锐利等［5］研究表明腹部手术的多发伤患者经造瘘空肠EN安全有效，经造瘘空肠EN营养液直接进入空肠内，不依赖胃的排空机制，可避免胃潴留的发生，有效地降低吸入性肺炎等并发症，保证了肠内营养的实施，从而提高了危重患者的治愈率及抢救成功率。消化道术后的胃肠道麻痹以胃和结肠为主，一般胃功能于术后1-2d恢复正常，结肠功能于术后3-5d恢复正常。张锐利［5］研究表明，只要患者生命体征和内环境稳定，肠蠕动恢复后就可实施EN，一般不超过术后72h，一旦腹部听诊肠鸣音，就可以实施EN，包括小肠修补术和吻合术患者，少数出现腹泻，呕吐等并发症，可予以降低输注速度，鼻饲双歧杆菌等后缓解。
潘向东［6］研究发现严重多发伤患者术后经空肠造口或经吻合口以远的营养管给予EN不但可行而且对病人有利。早期应用空肠造口管实施EN后总蛋白、血清白蛋白在术后10天均较前增高。刘超［7］研究发现在以腹部创伤为主要严重多发伤患者的诊治中，早期实施确切治疗，快速伤情评估及诊断是救治多发伤的灵魂。诊断性腹腔穿刺、急诊床旁B超、CT是有效敏感的诊断方法，辅助检查与临床表现相结合能决定是否手术，以损害控制策略为指导，实施损害控制性外科可有效的减低病死率，同时早期肠内营养对腹部创伤为主的严重多发伤患者具有重要意义。
3总结
多发伤机体处于应激状态，严重应激反应后，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，导致儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增多，机体处于高代谢和高耗能、耗氧状态，蛋白质分解加速，糖异生加强，蛋白质受抑制。体重丢失平均0.5-1.0kg/d，机体营养状态迅速下降，并成为独立危险因素。
合理的热量供给是实现多发伤病人有效的营养支持的保障。创伤患者能量消耗第一周为30kcal/kg.day，第二周可增加至55kcal/kg.day。大手术后能量消耗为基础能量需要的1.25-1.46倍。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，可以允许实施滋养性喂养，可避免营养支持的并发症，如高血糖、高碳酸血症、胆汁淤积等。
综上，肠内营养是重症患者最理想的营养供给途径，在提供热卡的同时保护患者脏器功能。 当患者可以利用肠道实施营养支持时，利用肠道已经成为不争的共识，有关学者提出只要可以利用肠道，就需要早期实施肠内营养。早期肠内不能满足营养需求时，补充肠外营养有利于改善患者预后［8］。
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参考文献
［1］McClave SA，Martindale RG，Rice TW，et al.Feeding the critically ill patient.Crit Care Med，2014，42:2600-2610.
［2］Rice TW，Wheeler AP，Thompson BT，et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial.JAMA，2012，307:795-803.
［3］陈军，王丽娜，张玉坤，詹英，杨建平.非胃肠道手术严重多发伤患者早期肠内营养分析［J］.苏州大学学报，2006；26（6）；1025.
［4］李健，詹英，王丽娜，陈军，杨建平.非胃肠道手术严重多发伤患者早期肠内营养与胃粘膜PH的关系［J］.Chin J Hemorh，2007；17（2）；266.
［5］张锐利 胡培阳 陈中明.行空肠造瘘肠内营养在腹部手术的多发伤患者中的应用［J］.2010，全国肠外肠内营养学术会议论文集194-195.
［6］潘向东.早期空肠内营养在严重多发伤患者术后的临床应用 ［J］.浙江创伤外科，2010，vol，15，No5.
［7］刘超，王振杰，姜海，房漫军.以腹部创伤为主的严重多发伤的救治［J］.中华全科医学，2014，chinese Journal of General Practice，May 2014，Vol.12，No.5 688-689.
［8］Heidegger CP，Berger MM，Graf S，et al.Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in criticlally ill patients:a randomised controlled clinical trial.Lancet，2013，381:385-393.