贵州省六盘水市六枝特区人民医院 周开馨 吴倩茹
患者， 男，47 岁，3 天前因饮酒后出现解黑便，为黑色成形软便，具体量不详，每天一次，无呕血，伴头昏、乏力、无晕厥、大汗淋漓、四肢冰凉及少尿，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、心慌、胸闷及胸痛，无腹痛、恶心、呕吐，无厌油、黄疸，未引起重视，症状持续存在，今为求进一步诊治来我院，门诊以“上消化道出血”收住消化内科，病程中患者精神、饮食稍差，睡眠差，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。胃镜检查前B 超提示：肝脏回声密集增粗声像图；胆囊壁毛糙、胆囊内强回声光团声像图。心电图意见：1、窦性心律104 次/ 分；2、单轴不偏+45°；3、II、III、avF、V4-V6T 波平坦。血常规示：WBC9.5X109/L，RBC3.02X1012/L，HBC89g/L，HCT0.26L/L，大便隐血3+，尿常规正常，血糖6.49mmol/L，总胆红素5.7μmol/L，直接胆红素1.7μmol/L， 间接胆红素4.0μmol/L， 总蛋白57.3g/L, 白蛋白38.4g/L，球蛋白18.9g/L，白球比例2.03，乙肝表面抗原>>225.0ng/ml，甲肝病毒抗体IgM阴性。
凝血全套正常。
患者于11：00 到胃镜室，麻醉主治医师询问及检查患者，患者无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无浮肿。体查，一般情况可，心肺无异常。于11：25 经静脉注射丙泊酚150mg，进入麻醉状态后行胃镜检查。于11：27 时胃镜检查结束，同时发现患者出现血氧饱和度下降达90% 以下，立即给予加大吸氧量、拍背等处理后，仍未打开气道，血氧饱和度持续下降，心率130次/ 分左右，口唇发绀、鼾声、呼吸困难，即静脉注射纳洛酮0.4mg，地塞米松10mg，可拉明兴奋呼吸中枢，考虑为喉痉挛，面罩加压给氧，于11：30 无缓解， 予5%GS250ml+ 纳洛酮0.4mg 另一静脉通道，患者出现烦躁，立即行气管插管并电话通知分管院长，内科主任医师参与抢救，气管插管失败。
使用口咽通气道防止舌后坠，并立即予阿托品0.5mg，速尿20mg，地塞米松5mg，分别静脉推注，可拉明，洛贝林各一支静脉推注，持续面罩给氧，于12：00 左右参加抢救人员分别到位，内科主任指示：偶有抽搐，眼球稍突出，瞳孔散大，对光反射迟钝，安定5mg 静脉推注，20% 甘露醇150ml 快速静脉滴注，立即抽血查肾功、电解质、血糖、血常规及凝血全套，并立即导尿，导出200ml，约20 分钟后瞳孔较前缩小，心率110 次/ 分左右，氧饱和度达90% 以上，患者仍有烦躁不安，内科主任指示：安定5mg 静脉推注，约30 分钟后再次烦躁，安定5mg 静脉推注，经上述处理后症状仍无缓解，再次予气管插管，插管过程中看不见声门，予12：40 考虑气管切开，由分管院长，麻醉科主任及外科主治医师与家属谈话，至家属理解同意后，于13：02 行气管切开，随后出现颈部及双颧部以下散在皮下气肿，经观察面积未见明显扩大。密切观察病人生命体征，气管切开后患者的血氧饱和度逐步升高，并达到90%，于13：30 予奥美拉唑抑酸，5%NaHCO3 250ml 及速尿治疗，并予10%GS500ml+10%KCL10ml静脉补液治疗。于15：00 病人呼之能睁眼，痛觉反应灵敏，血氧饱和度平稳，保持在95% 左右， 呼吸19 次/ 分， 心率90 次/ 分左右，口唇无发绀，呼吸平稳，总尿量1500ml。于16：00 转入病房继续抢救治疗。17:30 副主任医师指示：予甘露醇脱水，减轻脑水肿治疗，并给与头孢曲松抗感染，细胞色素C 营养脑细胞。22：40 管床医生查看病人生命体征平稳，神志清楚，能点头应答，双侧瞳孔等圆等大，光反射灵敏，颈部及双颧部以下可扪及散在捻发感，患者病情平稳，持续给与心电及血氧饱和度监测，持续低流量吸氧，补充水电解质、抑酸等。
气管切开术后10 天，普外科会诊后给予行气管拔管，拔管后患者无呼吸困难、大汗淋漓、端坐呼吸、胸闷等，查体肺部未闻及干湿性啰音，监测血氧饱和度97-99%。拔管后3 天普外科会诊后给予拆除所有缝线，切口愈合可，达II/ 甲愈合，气管切开孔已完全封闭，无异常分泌物。经20 天观察治疗后患者康复出院。
讨论：自从1986 年丙泊酚问世以来，它作为静脉麻醉药得以广泛应用。同时也对静脉麻醉的禁忌症达成共识，其中最为重要的是其所致的过敏反应，尽管过敏反应的发生率低，但是极少数病人确实存在，当然，此类病人通常对其他静脉麻醉也存在类似问题。该病例过敏反应发生急、重，在抢救处理上要求快速诊断，对症处理保证生命体征平稳。