摘 要：探讨妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)的妇产科临床价值研究进展，为科学使用PAPP-A开展相关疾病的临床诊断提供新见解。分析PAPP-A在妇产科的应用，归纳、整理PAPP-A的生理功能及临床意义，总结PAPP-A与妊娠疾病的相关性。现有研究结果提示，PAPP-A与胎儿染色体异常、低出生体重儿、早产、妊娠期糖尿病、先兆子痫、流产、异位妊娠等相关。PAPP-A在上述妊娠相关疾病中有显著改变，临床可将PAPP-A作为辅助诊断指标之一，具有良好的预测价值。
关键词：PAPP-A 生理功能 妇产科 疾病诊断
妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)是一种胎盘蛋白质，由胎盘合体滋养层细胞、蜕膜细胞合成并分泌到血液循环中，与妊娠早期的绒毛膜滋养细胞的增殖、胚囊的发育等具有较为密切关系。临床研究显示，PAPP-A与妊娠相关性疾病密切相关，若孕早期测定血清PAPP-A异常，则提示可能发生胎儿染色体异常、低出生体重儿、早产、妊娠期糖尿病和先兆子痫等妊娠相关疾病，大多预后不佳[1]。因此，早期检测血清PAPP-A，可为妊娠相关疾病的诊疗提供指导作用。本研究进一步分析PAPP-A在妇产科临床应用的研究进展，期望为临床科学使用PAPP-A提供理论依据。
PAPP-A的生理功能
PAPP-A是一种胰岛素样生长因子结合蛋白4(IGFBP4)相关的蛋白酶，可抑制胰岛素样生长因子(IGFs)的活性和IGFBP4裂解，能够正性调节IGFs活性，提高IGFs在细胞分化、增殖方面的作用[2]。由于胎盘可合成IGFs、胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBPs)及其相关蛋白酶，共同参与胎儿滋养层和母体蜕膜之间的物质交换，促进滋养细胞的增生和分化，提高胎盘的生长，维持胎盘功能[3]。PAPP-A还可抑制补体系统活性及母体吞噬细胞内蛋白酶活性，抑制母体免疫系统排斥胎儿，并阻断母体吞噬细胞内蛋白酶水解，维持胎盘屏障功能[4]。因此，PAPP-A在早期的受精卵发育、着床、维持妊娠、促进胎儿及胎盘生长发育等方面起着重要作用。
临床可供选择的PAPP-A检测方法较多，包括酶联免疫吸附法(ELISA)、放射免疫法(RIA)、免疫电泳法、单纯免疫扩散法等。其分子量在750～820 kd，在0℃下性质稳定，60℃条件下能存在30min而不被破坏，在p H值为4～10范围内保持性质稳定，超过这一范围则可破坏PAPP-A的活性。近年来，临床对PAPP-A在妇产科的应用价值取得突破，在孕早期核型异常的筛查、妊娠滋养细胞疾病、高危妊娠的监护等方面均有重要的诊断和评估价值[5]。
PAPP-A的临床意义
胎儿染色体异常：唐氏综合征是最为严重的胎儿发育异常类型之一，是主要的染色体异常类型。以往临床多采用血β-HCG、甲胎蛋白(AFP)以及雌二醇(E2)联合检测，但整体的准确性、敏感性及特异性并不高。母体血清PAPP-A在胎儿染色体异常筛查中具有较高的特异度。由于血清PAPP-A主要由胚胎组织中胎盘和蜕膜合成分泌，孕早期蜕膜生成大量PAPP-A，并释放入血，导致PAPP-A明显升高。若胎儿染色体异常，则PAPP-A的分泌量和释放量明显减少，提示胎儿生长发育异常[6]。临床研究显示，PAPP-A与β-HCG联合检测发生胎儿染色体异常的阳性率达68.2%，假阳性率为5%;PAPP-A与AFP联合检测的阳性率为82%～85%，均证实了PAPP-A检测是一种简便、可靠的筛查方法[7]。
低出生体重儿：低体重儿与胎儿宫内发育迟缓有关，此时胎盘发育不良，影响PAPP-A的生成和释放，导致血清PAPP-A水平明显降低。而PAPP-A水平的降低又会减弱IGFs的正向调节作用，使IGFs活性降低，形成恶性循环。值得注意的是，孕早期PAPP-A水平与胎儿宫内发育迟缓无明显关联，多在孕中期至孕晚期发生PAPP-A降低[8]。
早产：引发早产的因素较多，如绒毛膜炎、妊娠合并症、胎盘因素、下生殖道及泌尿道感染等。国外研究证实，胎盘的病理生理因素与早产关系密切。妊娠早期血清PAPP-A水平过低，可能存在胎盘滋养层功能受损，导致维持胎儿及胎盘生长发育的能力下降，最终引发早产[9]。
妊娠期糖尿病：研究显示，PAPP-A通过水解IGFBPs，使得胰岛素样生长因子(IGF-1)水平升高，胰岛素敏感性随之增加，促进糖代谢和分解。若孕早期血清PAPP-A浓度降低，则对血糖的调节能力减弱，使得GDM的发生率升高。PAPP-A水平降低的原因尚未明确，可能与GDM影响胎盘内外生物合成及新陈代谢有关[10]。临床研究显示，GDM患者的胎盘及血清中PAPP-A含量均明显低于正常孕妇，且病情越严重，PAPP-A含量越低。提示PAPP-A与GDM呈负相关，PAPP-A有预测GDM发生的价值，也可反映胎盘功能紊乱情况，从而指导临床早期治疗。
妊娠期高血压(子痫)：本病发病机制尚未明确，近年来临床发现PAPP-A与本病有密切关联。临床研究显示，妊娠期高血压(子痫)患者在未出现任何症状时，孕早中期血清PAPP-A水平明显高于同孕周的健康妇女，尤其是先兆子痫，PAPP-A的值更高，增高幅度与病情严重程度呈正比。这可能是由于PAPP-A水平升高，可引发弥漫性血管内凝血，减弱胎盘功能，导致机体代谢及内分泌异常，引发妊娠期高血压(子痫)发病[11]。因此，PAPP-A可作为评估妊娠期高血压(子痫)病情严重程度、胎盘功能的重要指标，还可预测胎儿危险程度，提供病因学依据。
先兆流产：临床大多通过激素测定或其他胎盘蛋白来预测妊娠结局，但这些指标出现异常时，往往已经发生胎儿异常或流产，因此临床应用价值较低。早期流产患者的PAPP-A水平较预后良好者明显降低，而PAPP-A一般在流产发生前的几天或几周即开始下降。临床有研究对正常妊娠及先兆流产分别测定血清PAPP-A，结果显示，先兆流产预后良好者的PAPP-A水平比正常妊娠者低，但高于预后差者，认为PAPP-A对判断先兆流产预后有重要临床意义[12]。因此，PAPP-A可用于判断有无先兆流产发生以及预后，便于临床早期妊娠管理。
异位妊娠：临床研究显示，输卵管妊娠患者的血清PAPP-A明显降低，甚至检测不到，应用免疫组化法可在输卵管滋养层组织中测得低水平PAPP-A，认为这可能与胚胎种植部位血管生成不良有关[13]。因此，早期发现血清PAPP-A水平降低，可用于预测是否发生异位妊娠，指导临床早期处理。
讨论
PAPP-A是胎盘合体滋养层细胞、蜕膜细胞合成并分泌的一种大分子糖蛋白，反映滋养细胞的功能，并可正向调节IGFs、IGFBPs，促进滋养层细胞的增殖和分化，从而反映妊娠滋养层细胞相关疾病的发生发展。临床需建立完善的实验体系，研究妊娠滋养细胞疾病组织中的PAPP-A及其受体的表达，并从分子生物水平研究PAPP-A及其受体、PAPP-A m RNA表达的变化，为妊娠相关疾病的早期诊断、转归预测提供可靠依据，指导临床监测和随访，为患者制定适宜的治疗方案提供依据。
PAPP-A在妇产科妊娠相关疾病的诊断上有较高应用价值，能够为胎儿染色体异常、低出生体重儿、早产、妊娠期糖尿病、先兆子痫、流产、异位妊娠等提供客观诊断依据，有助于高危妊娠的监护和预后判断，为临床加强监测和随访提供重要依据，且操作简单、成本低，具有较高的推广价值和良好的临床应用前景，今后需进一步加强研究，明确其深层次的临床意义。
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